后Pilon骨折｜经腓骨入路 OR 后内侧入路如何搞定夹层骨块

引言

后 Pilon 骨折是一种独特的踝关节骨折类型，涉及整个胫骨后唇，包括内踝后半部分。其损伤机制不同于标准的三踝骨折和经典 Pilon 骨折，由旋转力和低能量垂直撞击共同作用所致。后 Pilon 骨折的预后通常较差，尤其是当后内侧骨折块或夹层骨折块复位不良时。为改善术后踝关节功能，近二十年来，后 Pilon 骨折的治疗日益受到关注。目前，后 Pilon 骨折采用多种手术入路，包括后外侧入路、后内侧入路和经腓骨骨折区域（TFFR）入路。然而，最佳治疗方案仍存在争议。

后外侧入路是常用的入路，因为它允许外科医生通过单一切口治疗后踝和腓骨远端骨折。然而，无法直接观察或复位夹层骨折块。由于下胫腓后胫腓韧带的限制，后踝骨块可能过大而无法翻转。Klammer 等人描述的 “打开书本式” 技术有助于关节面的观察，但需要在后方进行更广泛的软组织剥离，并且对于Klammer 2 型和 3 型骨折可能仍需要额外的后内侧切口。后内侧入路可直接显露后 pilon 关节面，便于直接复位夹层骨折块，疗效满意。然而，后内侧入路无法通过同一切口治疗外踝骨折，并且可能导致更多的软组织并发症。由于大多数后 pilon 骨折合并腓骨远端骨折，且两者位于同一平面，采用 TFFR 入路可有效治疗伴有夹层骨折块的后 Pilon 骨折。国内学者报道了相关技术的长期随访结果，本公众号整理后与同道分享。

后Pilon骨折类型。图a, Klammer 2型骨折，后内侧骨折线可能经后丘穿内踝而出；图b, Klammer 3型骨折，后内侧骨折线于后丘前方穿内踝而出。

手术技术

经腓骨骨折区域入路

在全身或硬膜外麻醉下，根据是否伴有额外的前内侧内踝骨折，将患者置于侧卧位或 “漂浮” 侧卧位，应用止血带。沿腓骨后外侧缘做一纵向皮肤切口，充分向远端延伸，以显露腓骨远端和踝关节后外侧。沿腓骨长、短肌前方显露腓骨骨折部位近端 3cm 和远端 3cm 范围内的区域。清理腓骨骨折端。在腓骨骨折近端和远端放置克氏针，临时稳定骨折，以便正确复位。用克氏针撑开器将腓骨骨折远端向后拉，形成约 1cm×1cm 的间隙。在直视下可见骨折的后踝和压缩的关节面骨块。用顶棒轻轻将压缩的关节面推回原位，再复位夹层骨块。用由前向后方向的克氏针临时固定夹层骨块及关节面。

图示经腓骨骨折区域（TFFR）入路手术步骤及透视图。

用解剖板或重建板复位并固定腓骨骨折。解剖腓骨短肌和踇长屈肌之间的间隙，注意避免损伤腓肠神经和小隐静脉。将拇长屈肌向内侧牵开。将腓骨长、短肌向外侧牵开，以显露后踝骨折块。通过皮质对线复位后踝骨折。复位后，使用支撑钢板或螺钉进行固定。如果同时存在前内侧内踝骨折，则将 “漂浮” 侧卧位的患者进一步向后翻转，手术腿外旋。通过内侧切口复位内踝骨折，并用螺钉固定。骨折固定后，使用 C 型臂 X 线机透视确认复位满意。

图示经腓骨骨折区域（TFFR）入路手术步骤示意图。

图示经腓骨骨折区域（TFFR）入路病例术前及术后CT扫描。

改良后内侧入路
患者在全身或硬膜外麻醉下取俯卧位，应用止血带。膝关节屈曲并内旋。首先采用后内侧入路。沿跟腱后内侧缘做一 6cm 的弧形切口，延伸至内踝。注意避免在切口远端损伤后三角韧带深层。切开深筋膜，显露胫后支持带。将胫后肌腱向内牵开，沿胫骨后缘剥离软组织。将跗管内容物向内牵开，跟腱与拇长屈肌（FHL）向外侧牵开，以显露后踝。将后骨折块向远端抬起，可见夹层骨块。复位夹层骨折块，并用由前向后方向的克氏针临时固定。然后对腓骨外侧进行外侧入路。复位和固定外踝骨折块和后踝骨折块的方法与 TFFR 入路相同。如果同时存在内踝骨折，则通过内侧切口复位内踝骨折块，并用螺钉固定。

俯卧位改良后内侧入路。（A）入路示意图，绿色区域为可直接显露的范围 （B）术中视图显示胫后神经血管束已解剖并向内侧牵开，跟腱与拇长屈肌（FHL）向外侧牵开。

位于后内侧的夹层骨折块（箭头所示），复位和固定内踝骨折块仍需额外的内侧切口。在此情况下，单一切口的潜在优势未体现，而后内侧入路可能更便捷和容易操作。

结论

经腓骨骨折区域入路或后内侧入路治疗 Klammer 2 型和 3 型后 Pilon 骨折均产生良好的临床疗效。当夹层骨折块可通过腓骨骨折间隙到达时，TFFR 入路不劣于后内侧入路。由于其可能减少手术时间和使用单一切口，可能更受青睐。

来源：足踝一昇

作者：吴一昇

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