解读今年前4个月的医保账本：当期结余3000亿，生育保险支出增长22%

本文来源：时代周报 作者：阿力米热

过去二十年间，我国医疗保险参保人数从不到2000万人增加到约13.26亿人，按应参人数测算，医保参保率稳定在95%左右，成为全世界规模最大的基本医疗保障体系。

作为关乎每个人切身利益的重要部分，医保基金的收支情况是社会关注的焦点。那么，当前医保“钱包”里有多少钱？钱主要花到哪了？

5月26日，国家医疗保障局公布了2025年1—4月基本医疗保险统筹基金和生育保险主要指标。数据显示，1-4月基本医疗保险基金（含生育保险）收入、支出分别为10302.03亿元、7222.79亿元。

时代周报记者梳理发现，与去年同期相比，基本医疗保险基金（含生育保险）收入、支出分别增长6.48%、0.74%。

细分至收入方面，职工基本医疗保险（含生育保险）占总收入的六成，同比增长7.46%。支出方面，职工基本医疗保险中的生育保险基金待遇支出增长最快，较去年上涨了22.53%；而城乡居民基本医疗保险支出有所收缩，较去年同期减少3.19%。

为何会出现这样的状况？

生育险支出激增

2018年，国家医疗保障局成立后，曾经分散在不同部门管理的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗以及医疗救助资金集中由医疗保障局统一管理，增强统筹基金共济能力。

现行的医疗保障体系中，主要包含职工、城乡居民基本医疗保险两大组成部分。

其中，职工医保覆盖所有用人单位职工，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员；居民医保覆盖除职工医保应参保人员或按规定享有其他保障人员外的全体城乡居民。

数据显示，截至2024年底，基本医疗保险参保人数达约13.26亿人，按应参人数测算，医保参保率稳定在95%左右。从2025年前四个月的数据来看，当期基本医疗保险统筹基金（含生育保险）结余3079.24亿元。

药用药品 图源：图虫创意

基金收入主要依赖于参保率和人均缴费额。从缴费基数分析，职工基本医疗保险和生育保险缴费基数是根据参保人的工资收入来确定，通常会设定上下限，上限一般为当地上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的300%，下限为60%。

据时代周报记者统计，从2024年下半年以来，包括广东、北京、上海、浙江、福建、湖北、河南，大连、丹东等十多个省、市陆续宣布调整社保（养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险等）缴费基数，基本呈上涨趋势。

再看看支出。职工基本医疗保险（含生育保险）今年前四个月支出达4024.01亿元，同比上涨4.1%。其中，生育保险基金待遇支出较去年上涨了22.53%。

中国首席经济学家论坛研究院副院长林采宜在接受时代周报记者采访时表示，生育保险基金待遇支出的显著增长，主要得益于各地生育补贴政策的密集落地。

根据国家卫健委去年10月数据，已有23个省份在不同层级探索实施生育补贴制度。育儿补贴包括发放现金、培训补贴、购房补贴、托育补贴等多种形式。这意味着，随着各省市对生育家庭的补贴政策逐步落实到位，使得生育保险基金的支出明显增加。

此外，生育保险参保人数增加是生育保险待遇支出增长的另一个重要因素。《2024年医疗保障事业发展统计快报》显示，截至2024年年底，生育保险参保人数25297.51万人，同比增加390.45万人。

值得注意的是，2025年1—4月，在基本医疗保险基金（含生育保险）支出中，城乡居民基本医疗保险支出有所收缩，支出总额为3198.78亿元，较去年同期下跌了3.19%。

对于支出收缩，林采宜认为，这主要与2024年推出的医保基金的精细化管理和控费政策有关。例如，集采政策大幅降低了医疗器材和药物的成本，DRG/DIP付费改革也在一定程度上达到了控费效果。

据了解，DRG/DIP支付是指住院费用按病组（DRG）和病种分值（DIP）支付，本质上是在总额预算下，根据资源的消耗多少来进行支付。与传统单病种支付相比，能够明显扩大覆盖的病种范围，提升管理精细度，并有效控制医保基金风险。

医保收支相对平衡

医保基金就像一个蓄水池，放水量和蓄水量需要保持平衡，才能稳定维系。不过，医保基金的收支平衡压力正在加大。

2024年，全国基本医保基金总收入3.48万亿元，总支出2.97万亿元，收支比为1.17:1。全国医保统筹基金当期结余0.47万亿元，统筹基金累计结存3.87万亿元。

“从数据来看，目前的医保收支状态暂时还相对平衡，但随着人口老龄化的加深，以及劳动人口的减少，未来十年，医保基金收支平衡将面临越来越大的压力。”林采宜说道。

除此以外，近些年来城乡居民医保基金一直处于紧平衡状态，个别省份出现基金赤字。

据时代周报记者不完全统计，近两年来，北京、天津、上海、苏州、九江等地的城乡居民基本医疗保险基金曾出现当期赤字，需动用滚存结余弥补缺口。

以天津为例，根据央视网今年年初援引文章内容，《天津市2024年预算执行情况和2025年预算》显示，2024年，天津居民医保基金收入58.8亿元，下降0.2%，基金支出72.4亿元，增长1.3%，收支赤字13.6亿元，动用以前年度结余弥补当地缺口，年末滚存结余52.3亿元。

天津市财政局解释称，当年基金收入下滑主要是定期存款结息减少以及记账周期进行调整；支出增加主要是享受医保待遇人数增加，以及提高门诊报销最高支付限额。

医疗保险 图源：图虫创意

在此背景下，关于医保基金是否会入不敷出的担忧也逐渐浮现。

对此，林采宜表示，居民医保的资金来源包括个人缴费和财政补助两个部分。当参保人员减少，个人缴费的增量就会相应面临压力，但财政补助的大部分来自于中央财政，地方财政如果出现困难，中央财政可以通过调整财政补助的比例来调节居民的医保基金，不会出现“穿底”。

正如上述所说，自城乡居民医保制度建立以来，财政补助一直占据城乡居民医保基金收入的60%以上，是城乡居民医保筹资的主要来源。

据财政部统计，2019—2023年，各级财政累计拨付城乡居民医保补助资金约3万亿元，其中中央财政下达1.8万亿元。而尚未过半的2025年，中央财政提前下达的城乡居民基本医疗保险补助金额达3775亿元。

与此同时，2025年政府工作报告明确，居民医保人均财政补助标准提高至700元。而居民医保基金池的不断扩容，不仅保障了基本医保制度的可持续运行，满足参保人员的合理医疗需求，还覆盖了门诊、住院及大病医疗费用，有效减轻了参保人员的经济负担。

考虑到出生率下行和人口老龄化短期内难以逆转，林采宜认为，除提高民生支出（包括医保补贴）在财政支出中的比例，保障未来的医保支出以外，还需要进一步推广商业医保，使居民医疗保障的支付来源更加多元化。