北京
血压是人的生命体征之一，也是判定麻醉深浅和手术失血的主要指标。近些年来，围术期的高血压管理备受关注。
术中“理想”血压尚无统一标准
高血压患者术前血压应控制在什么水平，术中血压应维持多少，目前尚无统一标准。一般认为，患者进入手术室时的血压不得超过180/100毫米汞柱，否则就要推迟手术。高血压患者的交感神经功能相较于副交感神经功能更占优势，老年人更是如此，稍一激动血压就会升高。如何避免围术期血压异常升高和心脑血管不良事件，是麻醉医生和外科医生在进行高血压患者手术管理时面临的一大挑战。
手术当日尽早服用降压药物
以往，全身麻醉程度较深，手术风险比现在大，低血压发生率比现在高。为了防止麻醉过程中低血压与降压药物的叠加效应，术前多主张停用降压药物3～5天。然而，停用药物易引发高血压风险。
随着麻醉技术和手术技术不断发展，目前，全身麻醉程度相对较浅，同时，由于手术强调微创化，患者出血量显著减少，术中出现高血压的概率升高，术前停用降压药物反而会增加高血压的发生风险。
此外，高血压患者早晨的儿茶酚胺物质分泌增加，出现晨间高血压的概率很大，而此时又处于医院手术安排高峰期。为了免受晨间高血压影响，患者应在清晨5时至6时口服当日的降压药物。
难治性高血压患者手术当日早晨应同时服用钙通道阻滞剂氨氯地平和沙坦类血管紧张素受体阻滞剂，以预防晨间高血压。患者进入手术室后，可给予静脉注射咪唑安定1～3毫克，以缓解精神紧张。如心率超过100次/分，可加用β1阻滞剂艾司洛尔10～20毫克。对高血压合并冠心病的患者可按照每分钟0.5～1.0微克/千克泵注硝酸甘油。
麻醉方案选择有讲究
目前，高血压患者的优质麻醉方案包括神经阻滞+镇静镇痛、神经阻滞+全身麻醉。前者多用于四肢手术，后者多用于腹腔镜和胸心外科手术。
神经阻滞+镇静镇痛该方案能从源头上降低伤害性刺激（如手术应激反应）和高血压的发生概率。强化镇静镇痛能使麻醉趋于完善。联合使用α2激动药物右美托咪定和神经阻滞，可使患者在术中自然入睡，既不影响自主呼吸，又可随时唤醒交流。其中，右美托咪定既可静脉注射，也可加入局部麻醉药中进行联合阻滞。
神经阻滞+全身麻醉该方案可减少全身麻醉药物和阿片类药物的用量，适用于需要插管或喉罩的全身麻醉手术。患者在浅麻醉下接受手术，术后可迅速苏醒。
可供选择的全身麻醉辅助药物主要包括静脉用利多卡因和硫酸镁。利多卡因既是全身麻醉药物也是局部麻醉药物，诱导时静脉注射1毫克/千克，然后再持续按照每小时输注1毫克/千克直至手术结束。术中泵注硫酸镁的剂量是每小时10毫克/千克。如患者术中血压突然升高，可静脉注射新一代钙通道阻滞剂尼卡地平1～2毫克。该药的主要作用是扩张小动脉，但不加快心率，且不影响心脏前负荷。
术后亦要重视血压管理
术后疼痛会引起交感神经兴奋，诱发高血压或心脑血管意外。因此，术后应为患者佩戴智能化自控镇痛泵，或应用长效局部局醉药物进行神经阻滞。此外，术后应尽早恢复口服降压药物，缩短用药空窗期。
综上，围术期控制高血压本质上是保护心脑血管。对血压未受良好控制的高血压患者，尤其是难治性高血压患者，应推迟手术；对术前禁食禁饮的患者不要停用降压药物，用少量白开水吞服药片不会增加恶心、呕吐等麻醉不良反应的发生风险。需要提醒的是，术前访视患者时，麻醉医生要注重安抚患者，缓解其精神紧张。
文：北京中医药大学东方医院麻醉科周英杰、邓硕曾，药学部赵薇
编辑：夏海波 李诗尧
校对：马杨
审核：管仲瑶 徐秉楠
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