一图读懂 | 急性右心衰竭的处理流程

参考文献：Circulation, 2018, 137(20): e578‑e622. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000560.

这是关于右心功能不全或右心衰竭早期识别与干预路径的临床决策流程图。旨在指导动态地识别右心功能不全的病因，优化血流动力学，及时干预，防止病情恶化。

一、概述

本图从一个核心任务出发，即“评估左/右心功能以早期识别右心衰竭”，此为起始框。然后从该核心任务出发，分为五个主要路径：

1. 排除心包疾病

2. 特殊病因的诊治

3. 治疗心律失常

4. 优化右心前负荷

5. 维持脏器灌注（检测MAP和CI）

每条路径后续又根据治疗反应与临床指标进一步细化，涵盖容量管理、血流动力学监测、药物选择、器械支持等关键内容，形成一个完善的右心功能不全治疗链条。

二、排除心包疾病：诊断第一关

在右心衰竭患者中，必须首先排除心包疾病，如心包填塞或缩窄性心包炎。这类疾病虽然不常见，但可通过增加心外压阻碍右心充盈，迅速导致右心衰竭，若不及时解除可能致命。常用诊断方式包括床旁心脏超声（评估心包积液、右心室压塞征象）、心包穿刺、心包CT或MRI等。

临床提示包括颈静脉怒张、低血压、心音低弱（Beck三联征），合并心动电交替、脉压窄小等。若确诊，需紧急处理（如心包穿刺引流）。

三、特殊病因的诊断与治疗：病因导向的精准治疗

右心衰竭常常继发于多种疾病，因此识别其特定病因并针对性治疗是至关重要的一步。常见的病因及治疗如下：

1.

右心室心肌梗死

右心室心肌供血障碍会直接降低右心泵血能力，需及时开通冠脉，如行急诊PCI（经皮冠状动脉介入），同时注意维持适度前负荷。

2.

肺栓塞

肺动脉突然堵塞导致右心后负荷急剧增加。处理方式包括：

• 抗凝（肝素、低分子肝素）

• 溶栓（如阿替普酶）

• 外科或介入肺动脉取栓

导致右心功能下降的机制可能为炎症因子损伤心肌、心律失常、容量不足等。需行：

• 靶向抗感染（抗生素）

• 血流动力学支持（升压药、机械通气）

4.

低氧血症、酸中毒

这些因素可引起肺血管收缩，从而增加右心后负荷，应积极进行机械通气、纠正酸碱失衡、给予氧疗。

强调：此处强调“再灌注治疗”和“维持血压与心输出量”，体现的是对原发病因处理与右心支持同步进行的治疗理念。

四、治疗心律失常：重建同步收缩机制

右心功能对心律变化非常敏感，尤其是房室同步的维持。常见心律问题包括心房颤动、室性心动过速、窦性停搏等：

• 窦性心律是最佳状态，心房收缩有助于右心室前负荷充盈；

• 若为心房颤动（AF），可考虑同步电复律，争取恢复窦律；

• 维持房室同步有助于心室有效搏动；

• 避免过缓或过速，必要时使用起搏器或抗心律失常药物（如胺碘酮）。

右心衰竭患者若并发心律失常，其处理要点是稳定心率，协调心房与心室收缩，从而改善右心输出。

五、优化右心前负荷（RAP/CVP维持8~12 mmHg）

右心功能非常依赖充足的静脉回流。若容量不足，将进一步减少右心输出。因此需依据中心静脉压（CVP）或右心房压（RAP）进行前负荷评估与管理。

容量不足时：

若血压偏低且怀疑低血容量，可谨慎给予生理盐水500~1000 mL静脉补液，目标是维持CVP在8~12 mmHg之间。

需警惕：

• 若CVP超过12~15 mmHg，提示容量过多；

• 可能加重右心扩张、三尖瓣返流和肺水肿。

补液要适度、可重复评估，避免一次性大量输液导致右心负荷骤增。

六、容量过多时的利尿与超滤处理

若右心前负荷过多（如CVP > 12 mmHg），需通过利尿或液体超滤减轻容量负担：

• 静脉给予袢利尿剂（如呋塞米），维持日尿量3~5 L；

• 若利尿剂效果差（如利尿抵抗），提示可能存在“肾前性”因素或肾功能损害；

• 可考虑液体限制或使用CRRT进行连续性血液滤过/超滤。

同时，必须动态监测尿量、肌酐、BUN、尿钠及中心血流动力学参数，以调整利尿强度和限液策略。

七、维持器官灌注：核心治疗目标

在右心功能不全中，若系统性血压降低、器官灌注不足，必须迅速干预以防多器官功能障碍（MODS）。

目标包括：

1.

使用血管扩张药和正性肌力药物

• 维持PCWP（肺毛细血管楔压）在18~22 mmHg

• 提高心指数（CI）＞2.2 L/min/m²

• 使用血管收缩药如去甲肾上腺素，使MAP维持＞60~65 mmHg

2.

存在肺动脉高压时的肺血管扩张治疗

• 可吸入一氧化氮（iNO）

• 吸入前列环素（Iloprost等）

• 西地那非等口服药物（必要时）

肺血管扩张有助于降低右心后负荷，改善右心排血。

3.

难治性右心衰竭时的机械支持

• 考虑双心室辅助装置（BiVAD）、体外膜肺氧合（VA-ECMO）；

• 并给予呼吸支持（无创或有创机械通气）；

• 此为“难治性休克”的终末路径，需多学科团队介入。

八、核心参数与单位换算说明

图底部给出各参数的英文缩写及换算单位，临床意义重大：

• RAP（右心房压）：反映右心室前负荷；

• CVP（中心静脉压）：亦反映容量状态，正常8~12 mmHg；

• MAP（平均动脉压）：反映系统灌注，目标>65 mmHg；

• CI（心指数）：反映心脏泵血能力，目标>2.2 L/min/m²；

• PCWP（肺毛细血管楔压）：反映左心室前负荷；

• NS（生理盐水）：常用于补液；

• 1 mmHg = 0.133 kPa：用于气压单位换算。

这些参数贯穿于评估、治疗及监测过程中，是右心衰竭个体化管理的核心数据。

结语：结构化思维，动态治疗

本图不仅是一个治疗流程图，更是一种结构化、动态化的临床思维框架。它强调以下几个关键理念：

1. 早期识别右心衰竭并快速判断病因

2. 并行处理心律、容量、血流动力学、肺血管状态

3. 实时监测核心指标指导治疗调整

4. 在治疗无效时果断使用机械辅助装置

在现代重症医学中，右心功能的保护已成为核心关注点。本图不仅有助于初步诊断与处理，更为复杂病例提供了循证指导和标准化路径。建议每位重症医生熟练掌握该图内容，并结合实际病情灵活运用，从而提升右心衰竭患者的生存率与生活质量。