重磅！DRG支付改革又有新动向了

最近，天津市医保局下发《关于建立DRG付费除外支付工作机制的通知（试行）》，并自2025年4月1日起执行，试行2年。从《通知》内容看主要针对新药、新技术。

作者｜徐毓才

来源｜看医界

一直以来，DRG/DIP的持续推进给医疗机构带来了巨大冲击，很多医院为了避免“亏损”直接将医保亏损与医生薪酬挂钩，致使医生不得不“先当会计（算账）再当医生（看病）”，怎么办？

实际上，此前国家医疗保障局办公室曾印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知，通知中明确要求不能这么干，并要求用好特例单议机制，保障复杂危重病例充分治疗、支持新药新技术合理应用。对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可自主申报特例单议，同时，明确提出，要探索除外机制，对符合条件的新药耗新技术在应用初期按项目付费或以权重(点数)加成等方式予以支持，后期积累足够数据后纳入DRG/DIP付费。

具体怎么做？最近，天津市医保局下发《关于建立DRG付费除外支付工作机制的通知（试行）》（以下简称《通知》），并自2025年4月1日起执行，试行2年。

从《通知》内容看主要针对新药、新技术。具体是怎么规定的，对于其他地方探索“除外支付”规则制定有哪些借鉴作用，今天笔者就与大家聊聊。

三类项目适用DRG除外支付

据《通知》规定，天津除外支付主要包括三方面，一是药品及医疗器械类。要求同时满足以下情形的药品及医疗器械：三年内经药监部门批准上市的、已取得国家医疗保障局医保药品分类与代码/医保医用耗材分类与代码、临床效果较传统有较大提升、对所在费用病例或相关DRG病组支付标准有较大影响。

二是诊疗项目类。要求同时满足以下情形的诊疗项目：三年内在本市批准设立的新增医疗服务价格项目、已取得国家医疗保障局医疗服务项目分类与代码、临床效果较传统有较大提升或技术创新、对所在费用病例或相关DRG病组支付标准有较大影响。

三是高端医疗费用。要求包含以下几类情况：一是特需医疗服务类，一般是指医疗机构为满足不同层次患者需求，在独立物理区域提供的、由患者自愿选择的，在服务设施、诊疗环境、服务时间、医护队伍、就医体验等方面更为优质便利的医疗服务；二是直接导致自费率超过60%的医疗服务项目、药品、医用耗材等。

从《通知》看，本次天津纳入除外支付的药品、技术和医疗服务总体上看突出了四个特点，一是新；二是有代码；三是临床效果显著；四是价钱贵，自费比例高。

多地探索新药新技术不纳入DRG/DIP付费

除外支付是指在对新药品、新技术和新的医疗服务项目不纳入DRG/DIP付费，而采取专项支付的一种医保支付方式。

2021年11月，国家医保局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，明确到2024年底全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖，其目的是为规范医疗机构诊疗行为，提升医保基金使用效率。

在实际运行过程中，由于DRG/DIP实行结余留用，超额分担的结算机制，一方面激励医院合理利用医疗资源，控制医疗成本，避免医疗费用不合理上升；但另一方面，DRG/DIP与创新药品和技术临床推广应用存在一定矛盾，因为新药新技术的应用往往带来医疗费用上涨。

因此，考虑到医疗机构学科建设的需求和病人能够更快更好从新药新技术中获益，不少国家在DRG的支付方式之外，还设置了一些针对新药新技术的补偿支付机制。

一类是以美国为代表的标准上浮模式。即通过直接提升病组的支付标准，整体增加病例补偿水平。浙江省作为我国首个实施全省DRG付费的省份，即是按附加点数计入的方式来补偿医疗机构。

从实践来看，标准上浮仍在DRG的支付框架内，创新技术使用同样受到费用管理限制，但上浮比例的测算较为复杂。

另一类则是以法国为代表的单独支付模式，广东、湖北、湖南的单独支付以及北京市出台的豁免政策遵照的就是这一模式。

2022年7月13日，北京市医疗保障局发布《关于印发CHS-DRG付费新药新技术除外支付管理办法的通知（试行）》，该项通知明确，三年内新上市的药品、医疗器械和新增医疗服务项目，符合临床效果有提升、对DRG病组支付标准有较大影响，且病例数达到一定数目的，由企业自行申报除外支付。获得豁免资格的新技术，未来三年内由市医保中心每年年终依据使用情况统一据实结算。但由于政策施行时间较短，官方还没有披露具体申报和应用数据。

如今，天津下发《通知》建立DRG付费除外支付工作机制，目的是激发新药新技术创新动力，充分保障患者的合理就医需求。具体将本着稳步推进、不断探索来完善这一机制，分批次完善本市DRG付费除外支付范围目录，建立动态调整机制，对因政策调整、价格大幅变动、除外支付有效期满等情形不再适宜纳入除外支付范围的建立退出机制。

具体分两个阶段，第一阶段是5月底前，完成特需床位费类项目纳入DRG除外支付范围。具体包括套间、单人间两类配置。在实际付费时，各有关定点医疗机构可参照单病种特需床位费用模式进行申报，此部分的费用不参与病例付费标准核算。

第二阶段是探索建立本市药品类、医疗器械类、诊疗项目类以及其他高端医疗类除外支付机制，而申报条件、工作流程以及补偿支付办法由市医疗保障部门结合本市医保基金以及各定点医疗机构实际运行情况另行制定。

因此，其具体是采用“DRG/DIP标准上浮模式”还是“单独支付模式”并不明确，以笔者之见，也许后一模式更好。（本文为《看医界》发布，转载须经授权，并在文章开头注明作者和来源。）