过程监控：精准指标确保合理用药

为规范临床用药行为，促进合理用药，国家卫生健康委先后于2019年和2023年发布两批国家重点监控合理用药药品目录（以下简称重点监控药品目录）。在具体工作中，医疗机构该如何监控是否合理使用药品？有何评判标准？还有哪些问题待改进？近日，健康报记者就上述问题采访了相关专家和医院药学部门负责人。

构建符合实际的多维指标

“此项工作重在重点监控，意在合理用药。”武汉大学医院管理研究所常务副所长、研究员林丽开表示，医院在重点监控药品的管理中，首先面对的是如何选取既合理客观又具有实操性的监测指标。

林丽开研究团队于2023年开展的一项“医疗机构重点监控合理用药药品遴选、使用和评价规范研究”显示，在重点监控药品管理方面，各医院并没有采取简单粗暴的“一刀切”管理方式，而是根据药品使用的临床背景、科室特点以及病种差异，构建起一套多维度、精细化的监控体系。

林丽开介绍，具体来说，在指标体系中，医院不仅关注过程管理指标，如处方审核干预率、住院医嘱审核率、处方点评率、门诊医嘱审核率及门诊处方点评率，同时还注重结局指标的建立。这些结局指标包括处方合理率、药品用量或金额异常增长情况、超适应证使用率、指南或临床路径依从率、药物使用强度、医保违规扣费频次占比以及人均或次均用药费用等数据。“通过这些多维数据的对比和分析，医院能够及时捕捉到药品使用中的不合理现象，做到早发现、早干预。”林丽开说。

西安医学院第一附属医院（以下简称西安医学院一附院）药学部主任郑艳侠介绍，该院通过分析使用量排名前20位的药品，以及住院患者重点监控药品使用率和费用增幅等指标，全面反映药品在临床中的实际应用情况。她认为，建立如此细致的指标体系，不仅为临床决策提供了数据支持，也为后续医院政策调整和临床指导打下坚实基础。

在华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部主任刘东看来，为了找到临床中可能存在的不合理用药问题，医疗机构需采用多种措施相结合的方式，形成管理闭环。他介绍，该院采取的方法是将药品使用金额的异动情况与处方抽样点评相结合。“这种方法虽然简单，但在实际操作中却极具针对性，能够在药品的异常波动数据中找到线索，并通过点评确认问题，为管理者提供第一手的预警数据。”刘东说。

在实施重点监控的同时，为了不误伤患者的用药需求，对于那些因数据预警而导致用药受限的情况，西安医学院一附院设立了申诉机制和临床药师审核程序，确保患者的用药可及性。

刘东也认为，灵活的处理方式在临床实践中尤为关键。他介绍，当医院监测系统发出预警信号时，医生只需提交使用申请，详细阐述用药的必要性、预期效果及风险应对措施，经过临床药师的证据审核后，预警药品便可正常使用。这种机制在保证患者用药安全的同时，也避免了因过严管理而影响患者实际治疗需求的局面。

“国家重点监控药品目录向来不是一张不让用药的负面清单，而是一个引导各医疗机构通过科学设定监测指标来确保合理用药的管理工具。”林丽开说。

政策落地需临床科室积极配合

林丽开认为，重点监控政策的发布往往是一个起点，而如何将其落实到具体的管理措施中，则是医院面临的重大挑战。其中，临床科室的配合较为关键。前文提及的林丽开团队开展的研究发现，在调研的39家医疗机构中，药事委员会和药学部参与重点监控政策执行的占比最高，为67%；临床科室的参与度最低，占比仅为5%，仅有1家医疗机构明确提到临床科室在重点监控政策执行中承担工作。林丽开说：“当然，有医疗机构反馈，目前缺乏与重点监控药品合理使用与否相匹配的奖惩机制，部门间合作不畅和人员素质参差不齐也在一定程度上制约了重点监控药品的管理。总体看来，临床科室配合度是有的，但是积极性和专业性还有待提升。”

在这方面，中山大学附属第一医院有其制度安排。该院药学部副主任陈攀介绍，在实施重点监控药品管理时，该院既关注费用指标，又注重用药合理性指标。通过将这些指标纳入科室与科主任的绩效考核，并借助弹框提醒、用药配额管理和定点专科申请等措施，该院形成了一套完善的闭环管理机制。医生在开具药品时，系统会自动提示可能存在的异常情况。一旦出现预警，医生还需提交详细的使用申请，由临床药师进行严格审核。

此外，陈攀认为，对临床医生进行政策宣教并做好沟通工作尤为重要。他以该院重点监控的人血白蛋白为例介绍，该院规定，只有患者体内白蛋白水平低于30克每升时，临床医生才可以开具医嘱，且医嘱有效期为48小时。“有些临床医生刚开始对此表示不理解。为此，我除了向临床宣讲重点监控药品等政策外，还基于目前人血白蛋白使用相关循证证据，告知国外在该药使用上管控更为严格，往往需要合并肝硬化等疾病才推荐使用。经过解释沟通工作的开展，临床科室最终认同了医院的管控措施。”陈攀说。

期待国家出台相应指南

林丽开表示，面对各医疗机构在重点监控药品管理中的丰富实践，现有监测指标虽有科学依据，但在精细化、动态预警等方面仍存在不足。不同地区、不同医院及病种间的差异，使得建立统一的管理标准更显必要。

林丽开指出，当前监测指标在设计上虽充分考虑了临床实际，但由于区域差异和病种多样性，仍需在统一的框架下进行自上而下的校正。他建议，国家层面应尽快出台相关指南或管理技术规范，对每项指标进行权威解读，并提供科学依据，指导各级医疗机构科学开展重点监控药品的管理工作。

陈攀呼吁，国家应以重点监控药品管理规范为主导，完善长处方管理规定，积极推动全国范围内数据横向比较和管理标准的统一化。他认为，只有制定出明确的国家级管理标准，才能使各地医院在执行过程中减少因标准不一而引发的偏差。

刘东表示，虽然目前不少三级公立医院通过使用金额占比等指标对重点监控药品进行管理，但在具体执行过程中却难以充分考虑到不同地区及急危重症患者的特殊需求。对此，他建议，未来国家在制定相关指南时，能够更加注重区域和病种间的差异，以便灵活适应各医院的实际情况。

湖北省宜昌市中心人民医院药学部主任金桂兰则认为，监测指标的设立应参考抗菌药物管理的成功经验，既要科学客观，也要方便横向比较。“随着国家集中带量采购政策的不断推进和多个批次药品集采的实施，医院药品总费用呈下降趋势，监测指标也应随之不断更新、动态调整，确保能够适应不断变化的管理要求和临床需求。”金桂兰说。

文：健康报记者 吴刚

编辑：吴刚 杨真宇

校对：马杨

审核：秦明睿 徐秉楠

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