卫健委调查头孢致死风波，为何医院不做皮试？

包括我国在内的多数国家均规定，头孢菌素使用前无需皮试，但由于诸多因素，是否必须皮试依然困扰着不少医生。

撰文丨凌 骏

责编丨汪 航

19岁女生输头孢过敏死亡一事传来最新进展。据《南方都市报》5月7日消息，涉事医院工作人员表示，目前当地卫健委已经牵头成立调查小组。

综合媒体此前报道，4月15日，该患者因腹痛呕吐前往宜昌市中心人民医院就诊，在接受头孢注射4分钟后出现不适，随后意识丧失、口吐白沫。4月20日因过敏性休克、多脏器功能衰竭抢救无效死亡。

事发后，家属曾质疑医方在进行头孢输液治疗时未进行皮试。医方则表示，治疗的诊断明确，有使用头孢类药物指征，并无禁忌证。

事实上，《中国感染与化疗杂志》曾于2023年发表了一项涵盖全国4003家医院的调查，发现有2114家医院并无头孢皮试的要求，其中的1391家是在国家卫健委颁布《β内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则（2021年版）》（下称《指导原则》）后取消的。

长期以来，头孢皮试因假阴性、假阳性率高，被认为难以准确预测患者是否会过敏。《指导原则》明确指出“不推荐在使用头孢菌素前常规进行皮试”，除非患者既往有明确的青霉素或头孢菌素Ⅰ型（速发型）过敏史，或是药品说明书规定需进行皮试。

安徽医科大学第二附属医院儿科主任医师项云告诉“医学界”，《指导原则》的发布是一个“分水岭”，从那以后，除了规定需要做皮试的情形外，该院彻底取消了常规的头孢皮试，“过去我们会给患者进行皮试，但它实际的临床作用不大，更多是为了避免医疗纠纷。”

为何头孢不需要皮试

头孢菌素和青霉素都属于β内酰胺类抗菌药物，相关皮试是通过检测患者体内是否有针对该类药物及其代谢、降解产物的特异性IgE抗体，预测Ⅰ型过敏反应的可能性，降低发生过敏性休克等严重过敏反应风险。

但和青霉素不同的是，头孢菌素分解产物尚未完全明确，不同头孢菌素的侧链结构不同，诱发严重过敏反应的发生率存在差异，目前也并无统一的头孢菌素皮试试剂。

项云告诉“医学界”，青霉素皮试有统一的配液标准，但头孢皮试的配液多根据医护人员既往经验，或参照青霉素标准，“加上头孢菌素本身特性，预测准确率很低，皮试结果对于患者是否真的会发生过敏反应，并没有太大的提示作用。”

2004年，日本专家组的一项研究发现，无法找到任何头孢菌素皮试能预测过敏性休克的证据，相比不开展皮试的美国，日本的相关过敏发生率反而更高。

2013年，韩国的一项研究表明，头孢菌素皮试的敏感性和阳性预测值均为0%，意味着研究中相应的皮试结果均为“假阳性”。

这造成的一个现象是，那些本该在头孢治疗中获益的患者，可能因不准确的皮试结果，无法接受更恰当的治疗，并加剧了抗菌药的不合理使用。

北京大学第三医院感染疾病科副主任医师李璐告诉“医学界”，该院同样在2021年后取消了头孢菌素的常规皮试，“此前由于没有统一的规定，我们对患者使用头孢前都会进行皮试，虽然医护人员了解这么做的临床意义不大，但很多患者的固有观念是必须得做，所以也就一直沿用至新的规定颁布。”

“此外，头孢皮试后的过敏判断也具有很强的主观性，一些护士发现患者皮肤有点发红，就‘谨慎’地定义过敏，导致缩窄了患者的治疗选择。”李璐说。

在儿科领域，这种情况则更为突出。

项云告诉“医学界”，“儿童能选择的抗菌药物种类本身就较少，像四环素类药物、喹诺酮类药物等的使用，都受到限制。而很多‘头孢阳性’的患儿其实并不会过敏，但因为皮试也就不敢用药了。”

“以前遇到这种情况，要么更换阿奇霉素、克林霉素等，效果较差。若患儿感染情况相对重，就只能上更高阶、无需皮试的抗生素，增加经济负担。”项云说。

《指导原则》明确指出，皮试适应证偏宽泛、皮试操作不规范、结果判读不正确等现象，可能导致过敏反应急救应对不足，浪费医疗资源，延误患者治疗，缩窄抗菌药物选择范围等后果。

2024年，齐齐哈尔医学院附属第三医院医护人员发表的《头孢菌素类药物皮试管理与成效》，在对该院2019年、2020年、2021年住院患者调查后发现，取消头孢菌素皮试后，不良反应发生率并无变化，但抗菌药物使用强度、皮试成本等均显著降低，减轻了患者的经济负担。

医疗机构如何避免严重事件发生？

目前，尽管包括美国、欧洲、日本等国家和地区在内，使用头孢菌素前无需进行皮试已成为共识，但这仍然难以打消所有医护人员的顾虑。

《中国临床药学杂志》2024年发表的一项涵盖56家医疗机构的调查发现，《指导原则》颁布后一年，仍有23家医疗机构在进行头孢菌素皮试。30%的调查对象认为，出于保护医务人员的目的，应该保留常规皮试。

这种情况在基层医院更为常见。项云在下社区医疗机构坐诊时也经常发现，不少医生还坚持保留头孢菌素的皮试习惯，“我和他们说，三甲医院都不做了，为什么你们还在做？他们会认为，那万一碰到过敏了，怎么办？”

医护人员的担忧主要源于潜在的医疗纠纷。对此，医法汇创始人张勇律师告诉“医学界”，在满足《指导原则》以及相关指南、规定标准的基础上，单纯“未做头孢皮试”并不会归结为医疗机构的过错。

“即便在《指导原则》颁发前，大多判例中医疗机构的责任，也源于其他医疗环节，包括是否询问患者的过敏史，起到告知义务、监护是否做到位、抢救是否及时并符合规范等。”张勇说。

为了及时应对可能发生的不良反应，李璐告诉“医学界”，“医院门诊输液室会至少配备一个在岗护士，巡回监护，尤其针对无法准确回答既往过敏史的患者，会更加注意输液后患者的反应。”

项云同样表示，“对于曾发生其他过敏事件的患儿，评估可能属于高敏体质的，我们也会在输注头孢时更加留意观察。”

据媒体报道，在此次的湖北宜昌市的医疗事件中，家属声称在观看医院监控视频后发现，护士在输上头孢后当即离开，直到路人帮助呼救后，才有医护人员返回现场，认为医院因抢救不及时，导致患者死亡。

张勇认为，现场情况仍有待最终调查结果，但根据《医疗机构门诊质量管理暂行规定》，医疗机构应当加强门诊静脉输液治疗管理，严密监测并及时处理门诊静脉输液治疗的不良反应。《静脉治疗护理技术操作标准》同样规定，静脉输液过程中，应定时巡视，观察患者有无输液反应。

在张勇看来，因害怕发生医疗纠纷而滥用皮试是“因噎废食”。“医院应该做的，是进一步完善院内相应的诊疗和管理规范，完善病历书写，一方面可以避免严重医疗事故的发生，另一方面，即便发生了医疗纠纷，也有充分依据进行举证。”

值得一提的是，无论是青霉素还是头孢菌素，事实上皮试的预测作用，也仅限于少数药物引发的IgE介导的Ⅰ型过敏反应，对非IgE介导的迟发型过敏反应无预测价值，无法完全规避过敏风险。

“头孢引起的严重过敏反应发生率极低，相对其在抗感染领域发挥的治疗作用，在合理用药、做好医疗应对措施等的情况下，并无需过分担忧。”项云说。

参考文献：

1.19岁女生注射头孢后去世，最新进展

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来源：医学界

校对：臧恒佳

编辑：张金金

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