天津
肝癌，未如实告知拒赔重疾险，君审河南法院成功获赔6万元
一、案件背景
君审当事人其所在单位于2022年11月向RMCC保险公司投保团体意外伤害保险，其中包含重大疾病保障6万元。2023年4月，君审当事人被诊断为"中肝占位（恶性可能性大）"并接受手术治疗。保险公司以"君审当事人投保前患有慢性乙型肝炎，属于条款约定的免责情形"为由拒赔。君审当事人遂委托君审提起诉讼，一审、二审法院均判决支持君审当事人诉求。
二、争议焦点
免责条款的效力认定
保险公司主张的"慢性乙型肝炎属于肝癌前兆"条款是否有效？
保险人的说明义务
团体保险中，保险公司是否对免责条款履行了《保险法》第十七条的提示说明义务？
疾病因果关系的判定
慢性乙型肝炎与肝癌是否存在必然医学关联？
三、法院裁判要旨
1. 免责条款不产生效力
法院认定，保险公司作为格式条款提供方，未能举证证明已就免责条款向投保单位履行明确说明义务，根据《保险法》第十七条，相关条款对君审当事人不产生约束力。
2. 疾病关联性不成立
医学上慢性乙型肝炎虽为肝癌风险因素，但非必然前兆。保险公司未能证明君审当事人投保时已存在肝癌症状或明确诊断。
3. 团体保险的特殊性
在单位集体投保场景下，保险公司更应主动履行条款说明义务，不能因投保形式的特殊性减轻其法定责任。
四、判决结果
维持一审判决：保险公司应向君审当事人支付重大疾病保险金6万元，并承担全部诉讼费用。
五、案例启示
格式条款的严格规制
保险公司对免责条款必须履行"主动说明+显著提示"双重义务，否则面临条款无效风险。
医学依据的实质审查
法院对疾病关联性主张采取严格审查标准，要求保险公司提供专业医学证据。
团体保险的合规管理
团体保单中，保险公司需建立针对被保险人的条款告知机制，不能仅面向投保单位简单告知。
六、结语
本案明确了重大疾病保险中免责条款的适用边界，强调保险公司对医学专业术语的解释责任。建议保险公司优化团体保险的告知流程，消费者则应关注保单中的疾病定义条款，必要时寻求专业医学意见。
特别声明：以上内容(如有图片或视频亦包括在内)为自媒体平台“网易号”用户上传并发布，本平台仅提供信息存储服务。
Notice: The content above (including the pictures and videos if any) is uploaded and posted by a user of NetEase Hao, which is a social media platform and only provides information storage services.
