22岁女子微创手术成功后脑死亡！家属：缺氧30分钟医生没发现？医院：监控坏了，涉事医生已停职

在人生的美好画卷刚刚展开之际，22岁的汕头姑娘却遭遇了命运的沉重一击。3月10日，怀揣着对新生命的憧憬，她走进广东省第二人民医院，接受输卵管堵塞微创手术。这本应是一场帮助她开启孕育希望的常规手术，谁也未曾料到，术后的一场意外，彻底改变了她和整个家庭的命运。

手术顺利完成后，这名女子被推进复苏室等待全麻苏醒。这本是术后恢复的常规流程，却成为了噩梦的开端。据家属向大河报《看见》记者透露，在复苏室内，由于喉罩移位阻塞氧气供应，导致卢晓丹长时间缺氧。更令人揪心的是，当监护仪器因血氧骤降发出刺耳警报时，医护人员未能及时察觉并采取有效措施，最终致使卢晓丹脑死亡，只能依靠呼吸机维持生命体征。

事发后，家属陷入了巨大的痛苦与迷茫之中。他们难以理解，为何在医疗技术发达的今天，在省级三甲医院的手术室里，会发生这样令人痛心的事故。4月16日，当记者就此事采访院方时，相关负责人表示事件原因仍在深入调查中。目前，家属已向广州市海珠区卫生健康局提交医疗事故鉴定申请，他们迫切希望能够查明真相，让涉事人员承担应有的责任，并要求医院公开道歉，还患者和家属一个公道。

手术当日，时针指向下午1点30分，这名女子走进手术室。随着主刀医生娴熟的操作，原本顺利的手术在1个小时后宣告成功。家属们悬着的心刚稍稍放下，却不知一场意外正在复苏室悄然酝酿。按照常规流程，术后患者被送入复苏室等待全麻苏醒，然而，家属在手术室外的等待却变得格外漫长。

其间，患者丈夫多次提出进入查看的请求，都被护士以"术后形象欠佳"为由婉拒。直到下午5点06分，医生匆忙告知家属，患者出现口吐白沫、肢体抽搐等紧急症状，需要立即转入ICU抢救，此时的家属还完全不清楚这场危机背后的真相。

家属提供的麻醉记录单，清晰勾勒出这场意外的时间脉络。

数据显示，患者在14点45分，血氧饱和度从正常的98%突然降至50%，随后在15点出现数据空白，直至15点15分才回升至96%。这意味着患者经历了长达30分钟的血氧异常状态。医学常识告诉我们，人体正常动脉血氧饱和度需维持在95%-98%，如此长时间的缺氧，对大脑造成的损伤几乎是不可逆转的。如今，姑娘已在ICU依靠呼吸机维持生命长达一个多月，最新的检查报告显示，脑死亡判定指标已明确，生命的未来充满未知与忧虑。

在与医院的沟通中，一段录音曝光了事件的初步调查情况。医院麻醉科主任表示，事发时虽有一线医生全程在场，但可能由于喉罩位置发生偏移，导致气道堵塞，氧气无法有效输送，加之患者自主呼吸未能及时恢复，最终造成窒息缺氧。当家属追问为何监护仪报警却未被及时发现时，主任坦言是医护人员观察不够细致，对报警信号的敏感度不足。这样的解释显然无法让家属释怀，他们迫切想要了解涉事医护人员的资质情况，更希望涉事人员能当面道歉。然而，医院一句"复苏室监控去年就已损坏"的回应，让家属追寻真相的道路变得愈发艰难。目前，家属已向当地卫生健康部门提交医疗事故鉴定申请，要求医院彻查此事并公开道歉，而院方则表示正在按照医疗纠纷处理流程积极应对，全力开展救治工作。

这起事件的发生，犹如一把钥匙，打开了人们对麻醉复苏环节的认知之门。在医疗领域，一直流传着"只有小手术，没有小麻醉"的说法，这形象地说明了麻醉工作的复杂性和重要性。麻醉过程分为三个关键阶段：诱导期如同飞机起飞，维持期好似平稳飞行，而复苏期则相当于飞机降落。其中，起飞和降落阶段往往是最危险的，麻醉意外也更容易在此期间发生，因此麻醉复苏环节的重要性不言而喻。

按照医疗规范，所有接受麻醉的患者在术后都需要进入专门的麻醉后监测治疗室（PACU）进行观察，直至达到安全苏醒标准。《麻醉后监测治疗专家共识（2021版）》明确规定，PACU的主要任务是恢复患者的保护性反射，监测和处理生理功能紊乱，保障生命体征稳定，及时发现并处理术后并发症。为了确保这一环节的安全，PACU在人员配置和操作流程上都有着严格要求：麻醉医生与床位的配比不低于0.5:1，且必须有具备急救能力的医生在岗；护士与床位比例不低于1:3，其中至少有一名经验丰富的中级以上职称护士。同时，要求每15分钟记录一次患者生命体征，遇到异常情况随时记录，监测范围涵盖呼吸、血氧、心率等多个关键指标。在实际工作中，医护人员通常会以更短的间隔进行监测，一旦监护仪发出警报，就应立即采取措施。

此次事件中提到的喉罩，是近年来在全身麻醉中广泛应用的工具，它具有创伤小、操作简便等优点，但也存在一定风险。专家提醒，使用喉罩时必须确保位置正确并妥善固定，一旦发现移位，应立即进行调整，必要时更换为气管插管，以保证气道畅通。

这起令人痛心的事件，是对整个医疗行业的一次警示。它时刻提醒着我们，医疗安全是容不得半点马虎的生命线。每一个看似常规的操作，每一个微小的环节，都可能关乎患者的生命健康。我们期待相关部门能深入调查，还原事件真相，完善医疗安全管理制度，加强医护人员的专业培训和责任意识教育。只有这样，才能让患者在就医过程中感受到真正的安全与安心，重塑医患之间的信任桥梁，守护更多生命的希望之光。

来源：医学之声（本文内容及图片来源网络，版权或知识产权归原创者所有。除非无法确认，“医务之声”都会标明作者及出处。本平台选用仅用于科普，不作任何商业用途。如有侵权烦请告知，我们会立即删除并表示歉意。感谢！)