药师说病例丨1例阿萨希毛孢子菌致肺部感染的治疗

编者按：阿萨希毛孢子菌（Trichosporon asahii）是一种类酵母样真菌，广泛分布于自然环境和人体（如胃肠道、皮肤）。它可引起浅表感染（如皮肤瘙痒、甲真菌病）和侵袭性感染，后者多见于免疫功能低下患者（如恶性血液病、粒细胞缺乏、HIV感染者），表现为播散性感染伴高热、多器官衰竭，死亡率高达50%-80%。危险因素包括中心静脉置管、广谱抗生素/糖皮质激素使用及长期住院。播散性感染常累及皮肤、肺、肾脏及中枢神经系统，早期诊断和干预至关重要。阿萨希毛孢子菌临床检出率越来越高。本文介绍1例阿萨希毛孢子菌致肺部感染的治疗过程，可供参考。

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病史回顾

现病史：患者周某，男，88岁。入院前1天，患者家属诉患者无明显诱因出现呼吸困难，伴有咳嗽、咳痰，为黄白色浓痰，无畏寒、发热，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无端坐呼吸及夜间憋喘，予以家庭氧疗。入院前5小时，患者呼吸困难加重，呼吸急促伴大汗，遂于当地医院就诊，予以利尿等治疗，症状无缓解并逐渐加重，遂急诊入我院。自发病以来，患者睡眠、精神、食欲较差，排小便困难，大便如常，体重无明显变化。

查体：消瘦，急性面容，平车推入病房，被动端坐体位，呼吸急促，口唇紫绀，全身皮肤黏膜颜色晦暗，心前区无隆起，心尖搏动位置扩大。叩诊心界扩大，心率114次/分。律齐，心音减弱，主动脉瓣区，二尖瓣区闻及收缩期杂音，主动脉瓣区闻及舒张期杂音，无心包摩擦音，无异常血管音。下肢无水肿。

既往史：患者既往身体良好。疾病史：高血压病史，长期服用苯磺酸氨氯地平（血压控制可），否认传染病史、手术史、过敏史和输血史。

辅助检查：B型钠尿肽前体:18420.15pg/mL。降钙素原（PCT）:0.477ng/mL，白介素6:31.34pg/mL。血常规：红细胞:3.36*10^12/L ，血红蛋白:109g/L，红细胞压积:0.342L/L，红细胞平均体积:102f1，D2聚体:0.814mg/L。电解质：钠:134.49mmol/L，钙:2.05mmol/L。

肾功：尿素:19.08mmol/L，肌酐:159μmol/L，胱抑素C:1.61mg/L，肾小球滤过率:24.28mL/min ，葡萄糖:8.72mmol/L，尿酸:538μmol/L，补体C1q:25.09mg/dL。

心脏超声提示主动脉瓣狭窄伴关闭不全，二尖瓣关闭不全，三尖瓣关闭不全，心脏扩大。

肺泡灌洗液mNGS结果：烟曲霉，阿萨希毛孢子菌和近平滑念珠菌，序列数如下：

诊断：（1）肺部感染；（2）心力衰竭，主动脉瓣狭窄伴关闭不全，二尖瓣关闭不全，三尖瓣关闭不全，心脏扩大；（3）高血压病。

诊疗计划：针对mNGS结果邀请临床药学会诊，指导用药。

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阿萨希毛孢子菌感染如何治疗？

阿萨希毛孢子菌的药敏折点及药物选择

关于阿萨希毛孢子菌感染的治疗和药物选择，欧洲临床微生物学和传染病学会 (ESCMID)和欧洲医学真菌学联合会 (ECMM) 指南在2014年推荐使用伏立康唑治疗。该指南是基于体外药敏试验、动物模型试验的结果以及来自几例毛孢子菌感染病例报告的支持证据[1]。应用CLSI M27-A2、M27-A3和E-test法和欧洲抗微生物药敏试验委员会(EUCAST)的肉汤微量稀释法，评价各种抗真菌药物的效果，所有被检测的阿萨希毛孢子菌对两性霉素B的MIC都很高，≥2μg/ml，许多研究表明两性霉素B在体外和体内的作用有限。几乎所有的分离株都显示出对棘白菌素的耐药性。然而对伏立康唑和泊沙康唑表现出良好的敏感性，局部使用唑类药物治疗浅表感染已显示出良好的效果，对于全身性感染，三唑类药物的疗效优于两性霉素B。伏立康唑被认为是中性粒细胞减少患者弥散性毛孢子菌病的首选药物。棘白菌素不推荐用于治疗阿萨希毛孢子菌感染，因为它的MIC值较高，5 -氟胞嘧啶(5FC)对阿萨希毛孢子菌也没有任何活性[2]。

桑福德热病指南52版-对于毛孢子菌感染的治疗推荐[3]

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本例患者治疗建议

该患者肺泡灌洗液mNGS结果：烟曲霉，阿萨希毛孢子菌和近平滑念珠菌，结合上面对阿萨希毛孢子菌的治疗推荐，最终选择了伏立康唑胶囊兼顾三种真菌进行针对性治疗，并交代用药期间监测脏器功能和治疗反应，必要时进行TDM监测评估疗效和不良反应。后期患者感染控制可，心衰改善，但因高龄，手术风险大，心脏外科建议针对主动脉瓣狭窄伴关闭不全，二尖瓣关闭不全，三尖瓣关闭不全，心脏扩大的问题给予保守治疗为佳。

参考文献：（可上下滑动查看）

1.Arendrup MC, Boekhout T, Akova M, Meis JF, Cornely OA, Lortholary O; European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases Fungal Infection Study Group; European Confederation of Medical Mycology. ESCMID and ECMM joint clinical guidelines for the diagnosis and management of rare invasive yeast infections. Clin Microbiol Infect. 2014 Apr;20 Suppl 3:76-98. doi: 10.1111/1469-0691.12360. PMID: 24102785.

2.Mehta V, Nayyar C, Gulati N, Singla N, Rai S, Chandar J. A Comprehensive Review of Trichosporon spp.: An Invasive and Emerging Fungus. Cureus. 2021 Aug 21;13(8):e17345. doi: 10.7759/cureus.17345. PMID: 34567886; PMCID: PMC8451254.

3.桑福德热病指南52版.

作者：柯英四川绵阳四0四医院（绵阳市第一人民医院）

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