2025惠民保开售：沪深领衔迭代，探寻既“普惠”又“可持续”

上海、深圳、厦门等多个城市纷纷启动2025版城市定制型商业医疗保险（惠民保）的销售工作。新版惠民保始终秉持“低价格、低门槛、高保障”特色，以普惠利民的发展理念持续升级保障、优化服务，致力于稳定并提升参保率，力求通过精细化运营，突破“惠民保”产品可能面临的“死亡螺旋”困境，实现“普惠”与“可持续”双重目标。

多地升级焕新

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4月22日，2025年度上海城市定制型商业补充医疗保险“沪惠保”正式开启投保窗口。自2021年首次推出以来，“沪惠保”始终坚持“政府指导、商业运作、惠民利民”原则，其保障与服务历经多轮升级迭代，而今已步入第五个年度。

与2024年相比，2025年“沪惠保”实现了“一增、一享”，保障责任力度更强，健康服务覆盖更广。

一增，指的是进一步扩增国内外特药种类，药品适应症全部更至最新。其中，国内特药种类由原来41种扩增至48种；海外特药部分药品更新，维持28种；CAR-T治疗药品由原来3个扩增至4个。

一享，指的是2025年度“沪惠保”服务体验持续升级优化，原有专属权益“全市2000+指定药房自费购药9折”“三甲专科医生在线图文问诊专属优惠”可继续使用，新增原研药9折保供服务，线上线下购药需求场景全覆盖，满足不同人群健康生活需求。

为了鼓励家庭共同参保，2025年度“沪惠保”个人账户家庭共济实现扩围，在支持使用医保个人账户余额为本人及直系亲属（父母、配偶、子女）投保的基础上，进一步支持为兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女等多位近亲属投保。

同样在4月22日开售的“深圳惠民保”则拥有更为“悠久”的发展历史，其最早可追溯至2015年推出的深圳重特大疾病补充医疗保险。作为惠民保的发源地，“深圳惠民保”的表现依旧十分出色，2024年参保人数超过600万人，参保率突破35%。

2025年度“深圳惠民保”在原有保障内容的基础上进行了全方位升级，实现“一增、三拓、五降”：

一增 WORK

新增参保人员。2025年度“深圳惠民保”的投保范围进一步拓展，不仅深圳基本医保参保人可投保，今年还将参加异地医保的深圳户籍人员纳入了投保范围，其中涵盖了参加异地医保的随迁老人、在异地就业或就读的深圳户籍人员。

三拓 WORK

拓宽保障范围。一是拓宽住院自费费用，新增住院自费诊疗项目，像质子重离子、机器人手术、钇90微球等创新药品和创新诊疗项目都被纳入其中；二是拓宽“港澳药械通”范围，在原有的9个“港澳药械通”药械基础上，遴选了阿培利司薄膜衣片（治疗晚期乳腺癌）、罗莫佐单抗（治疗骨质疏松症）等8个“港澳药械通”药品纳入专项保障；三是拓宽罕见病专项待遇保障范围，提前完成2025年深圳民生实事项目要求，将罕见病高额自费药品最高报销额度上调至60万元/年，并把治疗短肠综合征的瑞唯抒（注射用替度格鲁肽）纳入保障范围。

五降 WORK

降低专项保障责任免赔额。专项保障责任免赔额较上年同期各下调4000元，降幅最高达28.6%。

复旦大学许闲教授团队去年底发布的《2024年城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》数据显示，惠民保整体迭代表现出“保障提升”“责任多元”的显著特点。在免赔额变化的产品中，有97%的产品选择降低免赔额；在赔付比例变化的产品中，63%的产品涉及不同责任赔付比例的提升；在保险金额变化的产品中，有85%的产品提高了总保额。在责任方面，惠民保产品在原有的三大责任及质子重离子责任、CAR-T责任、罕见病责任之外，逐步探索将更多的风险纳入保障范围。

比如，增加了重疾给付责任、港澳药械通费用、住院护理津贴、救护车急救费用、辅助生殖费用、门诊指定药品费用、在线问诊药品费用等责任。

能否走出“死亡螺旋”

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惠民保作为政府指导下的普惠型补充医疗保险，自2020年实现爆发式增长以来，截至2024年10月，参保人次已超过1.68亿。

然而，随着市场竞争的日益激烈，部分惠民保产品由于参保率低、赔付率高，陷入了“死亡螺旋”的困境——健康人群的退保导致保费上涨，而高风险人群的集中又进一步加大了赔付的压力。

南开大学《惠民保发展模式研究报告（2024）》数据显示，当前，惠民保项目参保率整体处于较低水平。2023年公开过参保率数据的53款惠民保产品参保率均值为18.9%，远低于学界认为的单一险种能够有效分散风险的参保率临界值（70%—80%）。

惠民保如何摆脱“死亡螺旋”，实现筹资的可持续性和理赔的可持续性？多位业内人士认为，一方面需要政府积极发挥作用，从政策层面给予引导；另一方面，也需要保险公司、第三方平台、药企、再保险公司等多方面共同努力、协同推进。只有保持较高的参保率，才能走向可持续发展的道路。

从赔付信息来看，目前，公开赔付数据的惠民保项目仍然相对较少，从现有数据来看，有的城市“惠民保”已经达到了较高的赔付水平，但有的城市赔付率却很低。南开大学惠民保研究报告显示，37款产品的平均赔付率为78.83%。其中，11款产品的赔付率超过了100%，赔付率最高达到188.76%。

统计数据显示，2024年全国惠民保市场增速为4.2%。“总体而言，‘城市定制’惠民保市场依旧可为，目前134个地市惠民保正常运营。”复旦大学经济学院副院长、风险管理与保险学系主任许闲在第四届复旦大学普惠保险与创新论坛上表示，在省级行政区中，除西藏和港澳台地区外，其他地区均有省级统筹或城市定制产品运行。

作为全国参保人数规模最大的惠民保项目，“沪惠保”四年累计参保已突破2600万人次。截至2025年3月底，累计赔付金额超22亿元，单人累计赔付最高超过300万元，惠及几十万家庭。

寻求可持续的平衡术

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惠民保作为社会保险和商业保险相结合的创新产品，既得到了政府的大力支持，又采用了保险公司和相关平台商业化的运作模式，发挥了政府和市场两方面的优势。

2021年5月，原银保监会发布了 《中国银保监会办公厅关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》，正式将此类保险产品命名为“城市定制型商业医疗保险”，进一步明确了其在医疗保障体系中的重要地位和作用。

2023年10月，国家医疗保障局联合国家金融监管总局发布了《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险的通知（征求意见稿）》，旨在对惠民保的运营进行规范化管理。该意见稿明确了市场运作与政府指导相结合的发展路径，提出了合理确定保险责任和费率水平的指导意见，并鼓励将老年人、有既往病史等特定人群纳入保障范围。在政策的有力推动下，惠民保市场正经历着一场深刻的更新与变革。

尤其在特药保障方面，惠民保取得了突破性进展。《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》数据显示，全国惠民保2024年纳入药品总数达672个，较2021年增长1.8倍，其中包含299款内地上市的肿瘤创新药。

今年3月28日，中国保险行业协会就商业健康险药品目录A系（即城市定制型商业医疗险目录，以下简称“惠民保”药品目录）初稿面向各健康险专委会常委单位征求意见。按照高频原则排序，同时与保费总量大、覆盖人群广的重点省、自治区、直辖市产品情况进行比照，梳理形成初稿，共包括30种药品，覆盖19种适应症，其中涵盖罕见病用药、创新型药品、CAR-T用药等。

毕马威研究报告显示，各地惠民保特药目录从患者切身利益出发，更多地覆盖了肿瘤与罕见病用药。惠民保作为药品生命周期管理过程中的新兴有效手段，已经成为新药上市的全新助力方式。

结 语

惠民保作为基本医保、大病保险与传统商业健康险之间的补充保险，具有着准公共产品的特性。其低价格、低门槛、高保障等特点，有效减轻了居民医保目录内和目录外高额的医疗负担，也为参保人提供了更高层次的医疗费用报销比例，有力地弥补了多层次医疗保障体系的缺口。

然而，在惠民保运营过程中出现的参保率较低、续保情况不佳、部分项目赔付率上升较快等问题，也让惠民保的可持续发展面临诸多挑战。惠民保产品的新一轮升级迭代，本质上就是在普惠性与可持续性之间寻找平衡点。

例如，“沪惠保”推出以来不断升级理赔服务，实现客户从自主索赔到主动理赔的便捷转变，电子诊疗数据应用率从首年的65%进一步提升至90%，平均结案时效优化至当天完成。2024年打通上海市质子重离子医院直赔服务，缓解患者高额诊金垫付压力，截至目前，已为93位参保人提供约1630万元垫付赔款，真正做到“便民、惠民、利民”。

“深圳惠民保”主运营平台，依托数据智能与医疗健康专业优势，提供技术驱动的全流程运营服务，包括系统搭建、客服、理赔以及数字化营销，有效助力深圳多层次医疗保障体系建设，打造普惠性商业补充医疗保险的范本。2024年度“深圳惠民保”线上参保占比达88.25%。

惠民保的市场需求一直客观存在，随着经济社会的不断发展，人们对多层次多样化的健康保障需求会持续释放。如何在普惠利民的发展理念之下，持续升级惠民保的保障与服务，提升项目的精细化管理水平，在实现普惠性与人民性的前提下，兼顾到保障参与主体利益，仅有产品的升级显然是不够的，这需要政府、学界、社会等多方力量共同推动，让惠民保从补充保障逐步升级为多层次医疗保障体系的重要支柱之一，未来值得期待。

撰文：乐鱼

编辑：一诺

设计：晓滢

校对：安文

审核：曦曦

出品：新时代保险研究院