医保支付方式改革进入关键期，如何兼顾创新医药技术使用？

“通过目前改革扩面的形势看，整体上改革效果日益显现，但是还存在着一些不均衡问题，比如说宏观层面的医疗费用增速还是比较快的。”国家医保局医药服务管理司副司长徐娜说。该发言出现在近期举行的2025年医保支付方式改革蓝皮书发布会暨趋势交流会上。

徐娜给出的数据显示，2024年全国医疗总费用增长率为11.2%，但医保基金收入增幅仅是4.36%。“这种收支增速的矛盾也对我们基金整体保安全和保运转造成了一定的压力。”她说。

2025年医保支付方式改革蓝皮书。

通过支付方式改革，收支形势明显好转

作为最大的支付方，由医保系统发起和推动的一系列改革正在重塑医疗行业。这其中的支付方式改革，旨在保障参保人权益、规范医疗服务行为、引导医疗资源合理配置、控制医疗费用不合理增长，进而引导医疗机构从规模扩张转向内涵式发展。当前正值改革关键期，改革效果与矛盾相继显现。

据介绍，当前基本实现了按病种付费全覆盖，病种覆盖率达到95%，医保基金支付覆盖率达到了80%。去年发布的2.0分组方案，已经平稳落地，2025年将全面启动，进入实质付费阶段。徐娜还提到，去年特别优化的特例单议、预付金、意见收集、谈判协商和数据工作组等配套机制也在不断完善，初步数据显示，截至去年底，383个统筹地区已全面建立特例单议机制，平均审核通过率达85%。截至今年3月31日，所有统筹地区已全部建立数据工作组，并且开展了首场次数据发布活动。

徐娜认为，支付方式改革实施以来，医保基金结余状况整体向好，当期结余更加趋于合理和安全，特别是一些曾经基金运行相对吃紧的地区，通过支付方式改革，收支形势明显好转。但她也表示，未来要继续完善特例单议、预付金、意见收集、谈判协商和数据工作组方面的工作要求，推动出台按病种付费的管理办法，巩固提升改革效果。常态化做好意见收集，践行尊重临床、服务临床、赋能临床的改革发展理念，研究完善特例单议机制，探索支付支持创新药耗的相关举措。

创新技术应用和支付方式的配套政策将不断完善

同期发布的蓝皮书也设专章分析DRG/DIP付费对创新医药技术的影响。该文章由北京大学医学部卫生政策与技术评估中心研究员陶立波和助理研究员王芳旭完成。文章分析，DRG/DIP付费制度的核心思想，是基于患者的主要诊断和主要医疗处置，对患者整体住院服务费用进行打包支付。这样的整体付费机制能够有效遏制过度医疗的冲动，切断灰色利益的生成途径，从而为性价比更高、效率更优的医疗技术开拓应用空间，并为医保资金的安全提供保障。但在DRG/DIP打包支付方式下，医疗机构会更关注本次住院期间费用，出于控制短期费用和结余，可能排斥近期注册上市、单价较高但长期获益更多的创新技术。因此支付方式改革中，需要推出相关的制度设计。

“在大多数情况下，创新医药技术由于是上市时间还不长的新产品，需要在市场竞争尚不激烈的时期获取利润以弥补成本并支持进一步研发，因此制期定价通常较高。而较高的初期定价便给打包支付环境下的医院经营管理带来了压力。如果医疗机构选择了价格较高的创新技术，就有可能影响DRG/DIP付费付费环境下的结余水平，甚至导致局部的亏损。”作者写道，“DRG/DIP 付费虽然对医疗行为和技术开展有多方面的复杂影响，但上述费用关注范围的局限性导致对短期内费用较高的创新技术的排斥作用，是新支付环境下创新技术面临的最显著挑战。”

作者指出，国际通行经验是，在创新技术上市初期使用短期支付工具对新技术给予单独支付或补充支付，通过一段时间（通常为2～3年）的支付运行后，积累了足够的临床数据，在将其纳入DRG分组从而常规支付，由此保证新技术临床应用和推广。作者认为，目前各地试点政策中，整体思路与国际经验一致，一些地区的试点政策引起业内反响，具体实施正在谨慎落地。

例如，北京医保部门提出除外支付试点政策。针对近3年内上市或进入医保的创新医药技术和新增医疗项目，若满足床价值提升明显、对 DRG 组费用影响较大、已有一定使用例数等条件，经专家评审纳入后可以在3年内单独除外支付，然后再进入常规打包支付。杭州对于本区域内开展的医疗创新技术，通过DRG专家组评议确定后，可对创新技术病例进行点数激励，即创新技术新项目病例在原有病组支付基础上给予一定的激励点数，由此进行结算。

作者认为，随着DRG/DIP支付方式改革不断深入，创新技术应用和支付方式的配套政策也会不断完善。在新支付方式环境下，真正有价值且价格合理的创新技术，将获得应用和发展。

采写：南都记者宋承翰 发自北京