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关于“沪惠保”的常见问题

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1、什么是“沪惠保”？

“沪惠保”是在政府的指导下，由上海市医疗保障局会同相关部门与承办保险公司共同商定的专属上海市的商业补充医疗保险产品。是根据上海医疗和生活水平，专为上海定制、紧密衔接社会医疗保险一款商业医疗保险产品，以普惠价格为本市基本医疗保险参保人员提供百万级保险保障和便民化健康服务，提升上海市民的健康保障水平。

2、2025年度“沪惠保”的销售期和保障期？

2025年度“沪惠保”购买期及保障期如下：

购买期：发布之日起至2025年6月30日

保障期：2025年7月1日0时起至2026年6月30日24时止

3、2025年度“沪惠保”的保障责任有哪些？

2025年度“沪惠保”共有五大保障责任，具体责任描述以产品说明书为准：

（一）特定住院自费医疗费用保险金

（二）国内特定高额药品费用保险金

（三）质子、重离子医疗保险金

（四）海外特殊药品费用保险金

（五）CAR-T治疗药品费用保险金

4、与2024年度产品相比，今年“沪惠保”的价格和保障有变化吗？

2025年“沪惠保”价格不变（每人129元），产品保障进一步升级。（请详见产品说明书）

·免赔额：

1）参保2025年“沪惠保”的人群年度基础免赔额为12000元/年；

2）连续参保2024版、2025版“沪惠保”且保障期间2024年7月1日-2025年6月30日内未发生赔付（获赔金额=0元）的参保人群年度免赔额为11000元/年；

3）连续参保2023版、2024版、2025版“沪惠保”且保障期间2023年7月1日-2025年6月30日内未发生赔付（获赔金额=0元）的参保人群年度免赔额为10000元/年。

·保障责任：

1）增扩国内特定高额药品费用保险金药品至48种；

2）海外特殊药品费用保险金部分药品更新，维持28种；

3）CAR-T治疗药品费用保险金药品由3种增加至4种。

原有特定住院自费医疗费用保险金、质子重离子医疗保险金责任保持不变。

5、除保障升级之外，今年“沪惠保”的专属权益有什么变化吗？

1）24年提供的专属权益（全市专属药店自费购药9折；三甲专科医生在线图文问诊专属优惠）保留，仍可以继续使用；

2）新增在线9折购买原研药服务，5月20日之后可以申领。

6、我的爸爸身份证号码是15位，身份证显示格式错误无法购买？

使用身份证参保须为18位身份证号。如您是15位身份证号无法参保，请先向公安部门升级身份证号后，再投保。

7、非身份证（外籍、港澳台）参保人如何投保？

非身份证（外籍、港澳台）参保人可以通过“沪惠保”公众号“非身份证参保入口”进行投保。录入出生年月日、性别、居住证、临时居住证、护照号等信息进行参保资格校验，如参保资格校验通过，即可参与投保。

8、现在投保，什么时候生效？

2025年度“沪惠保”投保截止日期为2025年6月30日，保障期限：2025年7月1日至2026年6月30日。

9、一次性最多为几个人购买？

自己，配偶（1）、父母（2）、子女（3）、兄弟姐妹（2）、祖父母（2）、外祖父母（2）、孙子女（2）、外孙子女（2）共17人

10、姓名内有生僻字无法投保？

投保录入姓名和医保中心不一致导致，请客户联系医保中心12393查询，按照医保中心的名称重新录入。

11、投保时被保险人有年龄限制吗？需要提供健康告知或进行体检吗？是否有职业限制？

投保年龄不受限制、无需提供健康告知或进行体检、无职业限制。

12、是否有等待期？

本产品设置销售期和保障期，保障期限为2025年7月1日至2026年6月30日，保障期内不设等待期。

13、保单生效后是否可以退保？

不可以，“沪惠保”产品在保单生效后，不能退保。

14、不会用智能手机的老年人如何购买“沪惠保”？

两种主要方式：

1）子女代为购买；

2）可以到9家商业保险公司的服务网点请求协助购买（服务网点可通过4008955550电话咨询）。

15、如何确认投保成功？

支付成功后，您将收到投保成功短信，同时您可在“随申办市民云”APP-“我的保单”中查询您的订单，了解投保状态。

16、未成年人理赔，由谁可以申请？

被保险人为未成年人，出险后由其法定监护人提出理赔申请，理赔时需提供申请人与被保险人的关系证明，如出生证明或能反映与被保险人的关系的户口本，并提供申请人的有效身份证明正反面及法定监护人的银行卡信息。

17、离异夫妇暂未确定哪一方为监护人的情况下，可以为孩子投保吗？

不管夫妻是否离婚，父母都是未成年孩子的法定监护人，可以为孩子投保。

18、我以前得过病，可以买吗？

可以投保，无需体检、无需健康告知，但区分既往症和非既往症人群，按不同比例赔付。请您在投保前详细阅读《产品说明书》。

19、如果我在上海工作，但是未参加上海基本医疗保险能购买吗？有医保但不是上海医保，能否投保？

全体参加上海市基本医疗保险的在保人员，可投保“沪惠保”；

但如果您是外地医保，且已参加上海市市民社区医疗互助帮困计划，可投保“沪惠保”关爱版；

如您是外地医保且在上海部分大型企业工作的务工人员，需由共保体各保司对接企业，在企业提供白名单的前提下，投保“沪惠保”新市民版。

20、断交了医保如何购买？补交了医保能否购买？

投保本产品时，基本医疗保险账户状态必须为有效；如果销售期内，医保账户恢复有效，可购买。

21、投保有户籍限制吗？不是上海户籍也可以投保吗？

本产品不限户籍，全体参加上海市基本医疗保险的在保人员均可参加“沪惠保”。

22、失业人群医保不缴纳，但是可以正常使用，这种情况是否可以投保？

“沪惠保”投保时，参保人的上海基本医保处于有效状态，理赔是需要先获得上海基本医保报销再做理赔申请。领取失业救济金期间，可以正常投保，以投保界面信息数据校验结果为准，但需注意申请理赔时须先获得基本医保报销。

23、我要帮我小孩买，小孩可以购买吗？小孩才五岁，证件号是什么？

小孩参加了上海城乡居民医疗保险就可投保。本产品投保证件类型是身份证，身份证号码与户口本中是一致的。同时若被保险人为未成年人，则需保证投保人对其有法定监护权。

24、如何确定我的医保是不是上海市基本医疗保险？

可以通过“随申办市民云”APP-“三金账单”，查询医保账户状态。

25、“沪惠保”的既往症人群是指哪些人？

指投保日期前两年内登记或享受上海市职工门诊大病或城乡居民医保大病待遇的人群，范围如下：

（1）重症尿毒症透析（血透、腹透）；

（2）肾移植术后抗排异；

（3）恶性肿瘤治疗（化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗）;

（4）部分精神病病种治疗（精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）；

（5）上海市未成年人及高等院校在校学生患血友病、高等院校在校学生再生障碍性贫血的。

26、“沪惠保”与上海基本医疗保险有什么区别？“沪惠保”与其他商业医疗保险冲突吗？“沪惠保”与一般商业保险有什么关系？与一般商业保险相比有什么特点？

“沪惠保”是一款商业医疗保险产品，是对政府举办的基本医疗保险发挥补充保障作用，为本市参保人员大病重病时提供一份额外保障。

“沪惠保”和市场上的其他商业医疗保险产品的投保条件、保障范围各不相同，是针对不同人群的多样需求进行设计的创新保险产品。“沪惠保”产品提供客户增加自身医疗保障的一种新的选择，同时它口语和其他商业险形成医疗保障组合，满足不同人群对商业保险的多样化需求。

“沪惠保”不同于其他商业医疗险，不限既往症，不限年龄，低价亲民，可以用医保个账历年余额支付保险费，满足不同人群对商业保险的多样化需求。

27、个账百万医疗和本次“沪惠保”产品的主要区别？

“沪惠保”是根据上海医疗和生活水平，专为上海定制、紧密衔接社会医疗保险一款商业医疗保险产品，以普惠价格为本市基本医疗保险参保人员提供百万级保险保障。与市场上常见的百万医疗保险比较，时一款入门级百万医疗保险产品。

1）投保年龄方面：“沪惠保”对被保险人投保年龄无限制；个账百万医疗新保承保要求被保险人年龄为16-65周岁，续保最高100周岁，满55周岁后投保续保最高年龄75周岁。

2）既往症方面：“沪惠保”对被保险人的既往症可保可赔付，但赔付比例有所降低；个账百万医疗对有既往症的被保险人不予承保，不承担保险责任。

3）等待期方面：“沪惠保”无等待期；个账百万医疗等待期30天。

4）保险责任方面：“沪惠保”承担的责任有：特定住院自费医疗费用（不包含基本医保的甲类、乙类费用）、国内特定高额药品费用、质子重离子医疗费用、海外特殊药品费用、CAR-T治疗特定药品费用和五款责任；个账百万医疗承担的责任有：住院医疗费用（含基本医保的甲类、乙类、自费费用）、特殊门急诊医疗保险金、质子重离子医疗费用。

5）保险金额方面：“沪惠保”按各项保险责任分别设定保险金额，各类保险责任累计保险金额最高310万元；个账百万医疗按险种设定保险金额，该险种累计最高保险金额100万元及以上不等。

6）保险费方面：“沪惠保”不区分年龄性别，统一价格129元，个账百万医疗的保险费按年龄性别区分，年龄越大保费越高。

28、今年新增的“沪惠保—普惠特定疾病保险”是什么？

该产品是针对“沪惠保”参保人设计的专属普惠产品，用以弥补患者自费医疗费用支付缺口，提升上海市民的健康保障水平。该产品保费50元/人，根据不同年龄最高享20万保额，保障主要聚焦11种上海高发恶性肿瘤，具体如下：

肺癌、结直肠癌、肝癌、淋巴瘤、胃癌、肾癌、白血病、骨髓瘤、食管癌、乳腺癌、前列腺癌。

29、理赔时效多久？

理赔时效从保险公司在收到客户齐全理赔材料后，对性质明确，属于保险责任范围内的事件，将在5个工作日内进行核定。

30、“沪惠保”的承保公司？

首席保险人：中国太平洋人寿保险股份有限公司上海分公司

共同保险人：中国人寿保险股份有限公司上海市分公司、新华人寿保险股份有限公司上海分公司、中国人民健康保险股份有限公司上海分公司、平安健康保险股份有限公司上海分公司、太平财产保险有限公司上海分公司、建信人寿保险股份有限公司上海分公司、交银人寿保险有限公司、工银安盛人寿保险有限公司

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