减少注射负担，提升治疗依从性！一例糖尿病酮症酸中毒患者的治疗探索

*仅供医学专业人士阅读参考

佳例生辉第七期：患者突发糖尿病酮症酸中毒，经抢救后分型困难。德谷门冬双胰岛素凭借兼顾餐后、灵活给药的优势，帮助患者从强化治疗逐步过渡。

专家点评

本例22岁男性以糖尿病酮症酸中毒（DKA）起病，随机血糖高达24.9mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）12.4%，合并肥胖、脂肪肝及肺部感染。入院时糖尿病待分型。梁颖医生通过“急症纠偏-动态分型-方案优化”三步策略，成功实现血糖达标与治疗简化，凸显糖尿病患者个体化管理的临床智慧。

患者入院时病情危重，DKA合并感染、代谢紊乱。治疗时在解除DKA诱因的基础上，优先缓解高糖毒性，快速稳定内环境。糖尿病分型未明阶段，暂按胰岛素方案治疗，兼顾安全性与疗效。出院初期采用“基础+餐时”四针方案，虽控糖有效但患者因频繁注射影响生活，治疗依从性下降。梁医生敏锐捕捉需求，结合血糖监测及胰岛功能变化，逐步将方案调整为德谷门冬双胰岛素每日两次（BID）联合二甲双胍，最终优化为晚餐前德谷门冬双胰岛素每日一次（QD）注射。治疗6个月后胰岛功能显著恢复，HbA1c降至5.8%，综合考虑患者糖尿病分型为2型糖尿病（T2DM）。

德谷门冬双胰岛素的应用体现精准决策：其双组分机制完美匹配患者“餐后飙升、基础不足”的血糖特征，且灵活的注射时间、无需混匀的特点大幅提升便利性。剂量从初始62U/日逐步减至26U/日，既避免低血糖风险，又通过减少治疗负担，提高了年轻糖尿病患者的生活质量。

本案例启示：年轻糖尿病患者管理需兼顾急症处理与长期规划。德谷门冬双胰岛素凭借“双效覆盖、安全便捷”优势，为DKA后序贯治疗提供理想选择，尤其适用于需平衡疗效与依从性的群体。动态监测胰岛功能、及时调整方案，可实现从“强化纠偏”到“简化维持”的无缝衔接，优化了糖尿病患者血糖管理的个体化治疗方案。

案例资料

患者，男，22岁。

主诉：口干、多饮、多尿、体重下降2月，咳嗽、气促10余天。

急诊：随机血糖24.9mmol/L，血酮体7.21mmol/L，血Ph 7.014。

既往史：否认既往高血压、心脏病、肾脏病史，否认胰腺疾病、长期激素药物使用史。

个人史及家族史：家中爷爷有糖尿病。

体格检查：体温（T）：37.7℃，脉搏（P）：99次/分，呼吸（R）：30次/分，血压（BP）：135/80mmHg，身高：176cm，体重：90kg，体重指数（BMI）：29kg/m2，腰围：84cm。神清，发育正常，听力正常。甲状腺不大。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心、腹查体无特殊。双下肢不肿。病理征阴性。

实验室检查：

影像学检查：

完善胰岛功能检查:

胰岛功能：胰岛素水平分泌相对不足，峰值低平，血糖以餐后血糖升高明显。

诊断：

1.糖尿病（未定型）

糖尿病酮症酸中毒

2.急性呼吸道感染

3.轻度脂肪肝

4.血脂异常

高甘油三酯血症

5.肥胖症

治疗策略：

1.糖尿病酮症酸中毒处理：补液、纠正电解质紊乱；静脉滴注胰岛素降糖；抗感染。

2.胰岛素控糖：胰岛素泵持续皮下注射；继续补液、护肝、维持电解质平衡；对症支持治疗。

3.制定出院后方案。

治疗后：

患者病情稳定拟出院，调整降糖方案为：德谷胰岛素32u皮下注射（ih）每晚+赖脯胰岛素10-10-10u三餐前ih+二甲双胍1.0g每天两次（BID）。

后续随访：

1月后：

• 诉血糖控制好[空腹血糖（FBG）4-5mmol/L，餐后血糖（PBG）4-6mmol/L，有午餐后低血糖症状]；
  

• 注射次数频繁，影响工作生活；
  

• 调整方案：德谷门冬双胰岛素 24-24u 早晚餐前 ih +二甲双胍 1.0g BID。

2月后：

• 监测血糖：FBG 4.2-5.5mmol/L(偶有3.9mmol/L)，PBG 6.8-8.4mmo/L，HbA1c 5.8%；
  

• 复查胰岛功能：0h血糖 4.6mmol/L，2h血糖 8.0mmol/L；0h C肽 141pmol/L，2h C肽 2074pmol/L；
  

• 考虑胰岛功能有明显恢复，分型为T2DM；
  

• 调整方案：德谷门冬双胰岛素20-20u 早晚餐前 ih+二甲双胍 1.0g BID。

6月后：

• 监测血糖：FBG 4-5mmol/L，PBG 4.8-5.5mmo/L；
  

• 调整方案：德谷门冬双胰岛素 26u 晚餐前 ih+二甲双胍 1.0g BID。

医生分享

医学界：该例年轻患者起病快、病程短，入院时还合并肺部感染，临床在制定治疗方案时需要考虑哪些方面呢？

梁颖医生：

患者年轻，起病急、病情重，随机血糖高达24.9-25.6mmol/，HbA1c达12.4%，血酮体7.21mmol/L，尿酮体3+，Ph 7.06；根据《中国2型糖尿病防治指南（2024年版）》[1]，高血糖、代谢性酸中毒（pH＜7.3）；酮症（血酮≥3.0mmol/L或尿酮≥++）为DKA诊断的标准，可明确患者DKA诊断；并且患者电解质结果异常，明确其存在电解质紊乱状态；因此亟需解除DKA状态并纠正电解质紊乱。

根据患者年龄，且以急性DKA起病，胰岛功能不佳，与1型糖尿病（T1DM）诊断类似；但患者确实存在肥胖问题，BMI达29kg/m2并伴有轻度脂肪肝，查胰岛自身抗体结果均为阴性，也不能排除T2DM的诊断。因此，针对患者的糖尿病疾病分型还有待进一步确认。

患者入院前有咳嗽、气促，入院时伴体温升高，听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，查降钙素原、白细胞计数以及中性粒细胞比均有所升高，影像学检查提示双肺散在磨玻璃结节及实性结节，考虑炎性增殖灶，可明确患者肺部感染诊断，因此治疗中还需进行抗感染处理。

基于以上，在具体治疗方面，根据《中国2型糖尿病防治指南（2024年版）》[1]对于新诊断T2DM患者如有明显的高血糖症状、酮症或DKA，首选胰岛素治疗，同时对于新诊断糖尿病患者分型困难，与T1DM难以鉴别时，也应首选胰岛素治疗，待血糖得到良好控制、症状得到显著改善、确定分型后再根据分型和具体病情制定后续的治疗方案。

该患者起病年龄较轻，仅22岁，起病形式为DKA，入院检查时发现其胰岛功能欠佳，上述表现倾向于支持1型糖尿病的诊断。然而，该患者存在肥胖问题，BMI达29kg/m2，且伴有轻度脂肪肝，加之胰岛自身抗体检测结果呈阴性，这些情况又与2型糖尿病的特征相符。

综上，对于该新诊断的糖尿病患者，在入院当时确实存在糖尿病分型困难，难以确切鉴别为1型还是2型。鉴于此，当1型和2型糖尿病难以区分时，按照临床诊疗常规，应优先选择胰岛素治疗方案。因此患者入院后，我们首先对其进行补液、纠正电解质紊乱，应用胰岛素泵持续皮下注射进行降糖以解除高糖毒性，同时予以护肝、抗感染等对症处理。待情况稳定后采取进一步诊疗方案，明确患者糖尿病分型，调整方案以便进行后续长期序贯治疗，从而实现血糖达标，避免或延缓并发症发生等。

医学界：本例患者在出院时应用的是德谷胰岛素+赖脯胰岛素+二甲双胍方案，对于这类年轻患者，后续治疗方案如何调整？您又是如何考虑的呢？

梁颖医生：

因为在该患者短暂的住院治疗期间，其糖尿病分型始终未能明确。鉴于此不确定性，显然不宜按照常规的2型糖尿病治疗方案予以施治。为稳妥起见，正如前文所提及的，继续采用胰岛素治疗并辅以必要的营养支持，方为上策。

因此，患者出院时降糖方案是德谷胰岛素32U每晚+赖脯胰岛素10-10-10U三餐前ih+二甲双胍1.0g BID，除每天口服2次二甲双胍外，还需进行4次胰岛素注射。后续患者表示注射次数过于频繁，影响工作生活，因此，综合考虑控糖有效性、降糖安全性、方案简便性后，最终将方案调整为德谷门冬双胰岛素BID联合二甲双胍BID，并根据患者血糖控制和胰岛功能情况进行剂量与方案的调整。应用过程中，在3个月进行随访时，我们发现患者胰岛功能较前改善，也说明我们通过胰岛素治疗，解除了高糖毒性，后续我们也明确其糖尿病分型为T2DM，序贯治疗方案不变，仅需调整胰岛素用量。

血糖控制在糖尿病代谢管理中具有重要的意义，早期严格控制血糖可以降低糖尿病微血管和大血管病变的发生风险[1]。德谷门冬双胰岛素[2]中的基础成分德谷胰岛素提供超长、平稳的降糖作用，餐时成分门冬胰岛素把握餐后血糖，可以兼顾全天血糖。与基础胰岛素类似物比较，德谷门冬双胰岛素能更好地兼顾FPG和PPG的控制，并能更好地降低T2DM患者的HbA1c且不增加低血糖发生风险[2]；并且，应用德谷门冬双胰岛素BID+口服降糖药与基础胰岛素（QD）+速效胰岛素（BID）+口服降糖药疗效相当[2]。

患者使用此前方案时表示有午餐后低血糖症状，而调整后的德谷门冬双胰岛素中两组分具有不同的药效学作用，在溶液中可保持独立的化学稳定性，且皮下注射后可发挥各自的药代动力学作用[2]，与预混胰岛素比较，德谷门冬双胰岛素可减少肩效应，避免预混胰岛素的中效成分与餐时成分产生的效应叠加，更好地模拟生理胰岛素分泌[2]。

另外，在关于T2DM患者的所有德谷门冬双胰岛素临床试验中，均允许其联合使用二甲双胍等药物[2]。当日总剂量不变时，德谷门冬双胰岛素BID方案能够带来与QD同样平稳的基础胰岛素覆盖，并同时给予患者两次餐时胰岛素覆盖，在确保降糖有效的同时可减少注射次数[2]。并且，德谷门冬双胰岛素给药时间灵活，随主餐给药即可，使用前无需摇匀，应用更为便捷；即便出现遗漏注射的情况，在当天下一次主餐时补充所漏掉的剂量，此后恢复平时的给药方案即可[2]。

患者在应用该方案的过程中，血糖逐渐趋于平稳，6个月随访时其方案已调整为德谷门冬双胰岛素26U晚餐前+二甲双胍1.0 BID，从原来的每日4次胰岛素注射减少到每日仅需1次胰岛素注射，在剂量上，从开始每日62U减少到每日26U，大大减少了患者的注射负担和经济负担。

医学界：德谷门冬双胰岛素方案在年轻患者中确实表现良好，其在老年群体或其他人群中是否有同样效应呢？请结合您的经验进行分享。

梁颖医生：

随着我国逐步迈入老龄化社会，老年群体不仅在社会中日益壮大，更是糖尿病的高发人群。故而，重视老年患者降糖药物的使用迫在眉睫。对于老年患者而言[2,3]：德谷门冬双胰岛素在老年糖尿病患者中具有与非老年患者相似的药代动力学、疗效和安全性，可用于中国65岁及以上的T2DM患者。使用时应加强血糖监测，并根据个体情况调整胰岛素剂量。针对2项Ⅲ期研究中对老年患者进行的事后分析表明，与预混胰岛素治疗组相比，德谷门冬双胰岛素治疗组的空腹血糖水平显著降低，平均每日总胰岛素剂量也显著减少；低血糖发生率未增加。

在临床工作中，还有一类极为重要的人群不容忽视，即肝肾功能不全的患者。由于脂肪肝、肝炎病毒感染以及各类肾损害等诸多因素，肝肾功能不全的患者群体颇为常见。众所周知，绝大多数口服降糖药在用于肝肾功能不全患者时存在诸多限制。相较而言，胰岛素的应用情况备受关注。对于肝、肾功能不全的患者而言[2]，尽管尚未开展关于肝、肾功能损害对德谷门冬双胰岛素药代动力学影响的临床试验，但已单独检测了肝、肾功能损害对其组分，也就是德谷胰岛素和门冬胰岛素的影响。研究发现，德谷胰岛素和门冬胰岛素在肾功能或肝功能损害患者和无损害个体中的药代动力学特征相似，低血糖等不良反应频率、类型和严重程度与一般人群不存在差异，因此，德谷门冬双胰岛素可用于肝、肾功能损害的T2DM患者，但同样需要注意强化血糖监测，并根据个体情况调整剂量；同时，为避免低血糖发生，建议降低剂量并维持较高的目标空腹血糖水平；而针对接受透析的患者，使用德谷门冬双胰岛素时应更为谨慎。

专家简介

梁 颖

中山大学孙逸仙纪念医院内分泌科

• 副主任医师、硕士生导师
  

• 兼任中山大学南校园门诊部副主任
  

• 美国加利福尼亚大学洛杉矶分校（UCLA）访问学者
  

• 中国老年医学学会内分泌代谢分会青年委员
  

• 中国研究型医院学会糖尿病学专业委员会青年委员
  

• 中国医药教育协会数字疗法工作委员会委员
  

• 广东省药学会内分泌分会委员及秘书
  

• 广东省医学会糖尿病学分会青年委员
  

• 临床方向：糖尿病、垂体-肾上腺疾病、甲状腺疾病

专家简介

孙侃

中山大学孙逸仙纪念医院 内分泌科

• 医学博士、主任医师、博士研究生导师
  

• 中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组委员
  

• 中华医学会内分泌学分会神经与内分泌学组委员
  

• 广东省心血管代谢联盟执行主席

参考文献：

[1]中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病防治指南（2024版）[J].中华糖尿病杂志,2025,17(01)：16-139.

[2]朱大龙,赵维纲,匡洪宇,等. 德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见[J]. 中华糖尿病杂志,2021,13(07)：695-701.

[3]国家老年医学中心, 中华医学会老年医学分会, 中国老年保健协会糖尿病专业委员会. 中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）[J]. 中华糖尿病杂志, 2024, 16(2): 147-189.

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