10岁女童腹痛剧烈，病因万万没想到……

*仅供医学专业人士阅读参考

行医如断案，抽丝剥茧才能查出病因。

撰文丨儿科蜡笔小新

来源丨医学界妇产科频道

今天给大家介绍的是一则很特殊的病例。

特殊在哪？

且听我娓娓道来。

病例回顾

小桐是个10岁的女孩子，父母宠爱有加，但最近却惹上了麻烦。

1周前，小桐无缘无故出现腹痛。一开始只是左下腹钝痛，这2天却逐渐加重，变为剧烈疼痛。严重时，痛得在地上打滚，看着令人心疼。

医生询问病史后，感觉是个特殊病例。因为小桐除了腹痛之外，没有其他伴随症状，没有发热、呕吐、腹泻、气促、腹胀和多汗等症状，排便、排尿也正常。而且，一开始一天腹痛1次，近2天疼痛次数明显增加，显然病情加重了。

更令人奇怪的是，两次间歇期完全没有任何不适，一旦痛起来却又简直令人抓狂。由于小桐痛起来很吓人，收治到当地医院PICU住院治疗。医生体格检查发现，女孩脐周轻压痛，左下腹剧痛，拒按。腹痛剧烈，定位也比较明确，医生倾向于有器质性病变。

腹部B超未见明显异常，全腹部CT平扫示：1、升结肠、横结肠及直肠内积粪多；2、盆腔内少量积液。血常规、尿常规、脏器生化、血淀粉酶/脂肪酶、血气电解质分析和凝血功能等未见明显异常。

此时可以排除急性阑尾炎、急性胰腺炎、肠套叠。

小桐临床表现突出，验血及影像学检查却一无所获。

医生认为，患儿疼痛起来很剧烈，但是目前抽血及B超、CT未见异常，诊断没有方向。目前检查暂时排除急腹症，建议到广州妇儿中心消化科就诊，查胃镜及肠镜检查，了解是否存在胃肠道病变情况。

次日，家长在当地办理自动出院，到广州妇儿中心就诊。门诊消化科医生认为，患儿临床表现突出，定位明确，不能排除急腹症可能，需要急诊留观并行初步检查。

小桐腹痛难忍，急诊医生联系外科医生会诊，认为腹部B超和CT检查都没事，建议按内科处理。

进入急诊留观区后，小桐仍有多次腹痛发作，儿内科医生认为外科医生不考虑急腹症，急诊科也只能是暂时对症处理。给予非甾体抗炎药止痛、通便及缓解胃肠道痉挛，但这些都难以止痛。

我们知道，在明确病因之前，是否使用强力止痛药（如吗啡等麻醉药品）存在争议，因其掩盖病情，可导致严重后果。正因如此，家长和患儿都非常焦虑，认为医生不作为。

一方面是儿内科认为是急腹症，需要紧急处理；另一方面是儿外科医生认为没有手术探查指征，暂时先内科处理。孩子剧烈腹痛无法缓解，小桐妈妈急得团团转。儿内科医生认为，需要再次行腹部彩超检查，却遭到家长拒绝；家长认为外院已经做过彩超及CT检查，医生纯粹为了检查而检查。

小桐妈妈说，当地医院建议她到消化科行胃肠镜检查，希望尽快让消化科会诊后收入院，且无论什么原因导致腹痛，都要先给小桐止痛。

消化科还没会诊，况且急诊科医生并不认为小桐是消化系统疾病，胃肠镜检查也未必会有新的发现。

显然，虽然都是为了患儿考虑，但由于患方要求和医生考虑内容不一样，导致家长对医疗的不满。

急诊科医生认为，小桐为急腹症可能性大，再次（第2次）联系外科，商量是否符合外科手术或腹部探查指征，但再次被值班的外科医生否决。

那么，小桐腹痛原因究竟是什么呢？是否有紧急腹部探查的指征？该如何进一步检查明确病因？诊断和鉴别诊断思路如何？

医生诊断思路细密，真相最终浮出水面

腹痛定性

（1）急慢性；（2）功能性还是器质性；（3）疼痛性质、程度和发作特点。

慢性间歇性腹痛：腹痛发作时间可长可短，从数分钟、数小时以至数日不等，有完全正常不痛的发作间歇期。这种疼痛，多数可找到器质性病因。如，胆囊或胆管结石则呈阵发性的右上腹或中上腹的绞痛，可放射至右肩胛区，若伴发热、黄疸则更提示为胆系疾病，在发作间期可无症状。

小桐腹痛1周，急性加重，腹痛发作时剧烈难忍。临床特征可归纳为急性腹痛，或慢性间歇性腹痛急性加重，也应按急性腹痛处理。

腹痛定位：根据腹痛部位判断病变器官

腹腔内脏传入神经进入脊髓的节段决定腹痛的部位。

（1）从传入神经分布的特点定位：

腹部多数器官，如胃、小肠、肝、胆、胰，神经分布是双侧对称性的，疼痛多在腹中线；

有些器官，如肾、输尿管和卵巢，神经分布主要在侧面，腹痛多为一侧性。

（2）从腹部器官胚胎来源定位：

源于前肠发育来的器官，如食管远端、胃十二指肠、肝胆、胰腺，传入神经进入脊髓的节段为T5-T9，腹痛在剑突与脐之间；

源于中肠发育来的器官，如小肠、盲肠、阑尾、横结肠的右2/3，传入神经进入脊髓的节段为T8-T11及L1，疼痛在脐周；

源于后肠发育来的器官，如横结肠的左1/3，降结肠和乙状结肠、直肠、肛管、输尿管和膀胱，传入神经进入脊髓的节段为T11-L1，疼痛常在脐与耻骨之间。

小桐脐周疼痛，按压排斥不明显；左下腹剧痛、拒按，提示左下腹为病灶可能性大，脐周可能为放射痛。从传入神经分布特点看，小桐为单侧疼痛，常见病变器官为肾、输尿管和卵巢；从腹部器官胚胎来源定位看，小桐疼痛部位在脐与耻骨之间，常见病变器官为源于后肠发育来的器官。

两种定位中，交叉器官为肾和输尿管，常见疾病为泌尿系结石。但小桐腹部彩超未见结石，且尿常规正常，不支持该诊断。

实际上，与四肢、头面及胸背部的定位不同，腹部疼痛定位往往并不十分准确。腹部定位虽然有一定规律可循，却有明显个体差异，包括神经分布的变异和疼痛定位变异。临床上出现不典型腹痛时，在鉴别诊断时应该考虑到变异，不能墨守成规。

第三步

腹痛伴随症状

• 伴随发热，常提示炎症、脓肿、组织坏死和结缔组织病；

• 伴随呕吐，常提示食管、胃部病变，也可能系反射性呕吐，如慢性肝病和胆道疾病；

• 伴腹泻，常提示病变在肠道，如慢性肠炎、肠结核、肠易激综合征和慢性血吸虫病等寄生虫感染；

• 伴脓血便，常提示慢性痢疾、溃疡性结肠炎；

• 伴血便，常提示病变在下消化道，如肠结核、克罗恩病、结肠息肉和美克尔憩室等；

• 伴精神症状，常提示心因性疾病。
  

小桐表现为单纯剧烈腹痛，伴随症状不明显，严重腹痛时偶有恶心和呕吐，发作次数和呕吐量都很少，从伴随症状似乎没有特别发现。

第四步

体格检查及辅助检查

患儿辅助检查无特殊发现；体格检查人偏消瘦，脐周轻压痛，左下腹剧痛，拒按。

那么，小桐究竟是什么原因引起的腹痛呢？

小小孩的腹痛，不要忽视妇科病

我们不妨总结一下病史：学龄期女童，腹痛一周，加重2天，剧痛难忍，间歇发作，非持续性，间歇期无腹痛，但有腹膜刺激征。定位在左下腹，脐周轻压痛，血液检查、腹部B超及全腹部CT未见异常。

病程一周，可归类为急性腹痛，或慢性间歇性腹痛急性加重；从传入神经分布的特点来看，腹痛一侧性，考虑肾、输尿管和卵巢的器质性病变可能性大；从腹部器官胚胎来源看，小桐疼痛部位在脐与耻骨之间，常见病变器官为源于后肠发育来的器官。

小桐腹痛有间歇期，定位明确，逐渐加重，应考虑消化系统外的腹部脏器病变可能，如泌尿生殖系统器官。主要见于泌尿系结石、急性膀胱炎、泌尿系感染、宫外孕、卵巢滤泡破裂、卵巢囊肿蒂扭转、子宫内膜异位症和睾丸扭转等。

尿常规正常，基本可排除泌尿系结石、急性膀胱炎和泌尿系感染；没有停经史和阴道流血，腹痛非持续性，且无脉搏细弱、出冷汗和晕厥等休克征象，可排除宫外孕、子宫内膜异位症和卵巢滤泡破裂。

读到这里，你认为小桐最大可能得了什么病？

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