为什么明明有医保，个账也有钱，挂号却依旧需要你自己掏一部分钱？

每次去医院挂号，缴费的时候，你心里是不是也嘀咕过：“咦？我的医保个人账户难道没钱了，怎么这几块钱不能直接扣掉，还得让我自己付钱？”

别急 ，这还真不是系统出了bug ，当然也不是你的医保卡没钱了。

今天，咱们就来拆解一下这笔小小的挂号费背后，医保支付的“小秘密” ，让你彻底搞懂。

为什么明明有医保，个账也有钱，挂号却依旧需要你自掏腰包。

一

挂号费里“门道”多：并非所有费用都能使用医保

首先，我们要明白，我们支付的一笔医疗费用，比如挂号费，并不一定是一个“整体”。

它里面可能包含了不同性质的部分：

医保范围内的费用：

这部分费用是符合医保报销规定的，原则上医保体系可以“管”，可以管的意思是可以医保支付，但不一定能医保报销。

至于为什么这么说，先卖个关子 ，原因后文会说。

范围外费用（需个人自费）：

这部分费用是医保目录明确规定不予报销的 ，必须由个人完全承担。

比如挂号费中可能包含的病历本工本费、某些特定诊疗项目的附加费等（具体各地政策不同），其中部分费用可以通过医保报销，而剩余部分则需自费。

只要你的挂号费里包含了“个人自费”的部分，那么这部分钱，无论如何都需要你自己掏腰包支付 ，因为不属于医保支付范围。即便是医保个人账户有足额的钱，也不能用来支付这块的。

二

你的“医保钱包”——个人账户是干啥的？

接下来我们聊聊医保卡里的“个人账户”。

首先 ，个人账户这个概念，只有职工医保才有，居民医保是没有这个东西的。

医保个人账户为什么有钱？

简单来说，医保个人账户里的钱，最新医保改革后，我们自己按月缴纳的部分医保费，存入到里面的。这里面的钱，不是谁给你的，而是你自己一分一分缴纳的。所以，这笔钱确实归我们个人所有，可以累积、结转使用。

但请注意 ，它的主要用途是支付医保范围内的、按规定需要由个人承担的医疗费用。

“按规定需要由个人承担的”，那什么情况下，会出现属于医保范围内，但是还要个人承担呢？

这里面就有个关键概念要登场了——起付线。

三

为什么门诊不能报销？“起付线”是道坎！

“起付线”，听着有点专业，其实可以理解为医保报销的“门槛费”或者“起步价”。

设计起付线的初衷很简单，为了避免过度就医，毕竟要是每笔都报销，那可能有不少人天天往医院跑。

国家规定，在一个自然年度内（通常是每年1月1日到12月31日），你看门诊、急诊产生的、属于医保范围内的费用，需要先自己承担一部分，累计达到这个“起付线”标准后，超出部分医保的统筹基金（也就是那个“大池子”里的钱）才开始按比例给你报销。这个起付线标准各地不同。

这跟我们挂号自费多少有什么关系呢？

比如，某地25元挂号费里有19元属于“医保范围内”，这种情况下，如果你本年度看门诊累计的“医保范围内”费用还没有达到500元的起付线（假定），那么这19元，虽然属于医保范围，但统筹基金暂时还不会给你报销。

那这19元谁来付？

这时候，你的医保个人账户就闪亮登场了！

系统会自动检测到这19元属于医保内、但未达起付线的费用，然后优先尝试从你的医保个人账户余额里扣除。

如果你的个人账户余额 ≥ 19元：

恭喜你！这19元会直接从你的个人账户里扣掉，你不需要再额外掏现金/刷微信/支付宝。

这也是为什么有时候你刷医保卡好像“没花钱”，其实是个人账户在默默付出。

如果你的个人账户余额 ＜ 19元：

个人账户有多少扣多少，不够的部分，就需要你用其他方式（现金/微信/支付宝）补齐了。

如果你是居民医保：

没有个人账户，那么这笔钱就需要你掏现金/刷微信/支付宝了，同时系统里面会默默记录，你今年累计付了多少属于医保支付，是否到达起付线，超过了就比例报销，然后微信/支付宝/现金付剩余的钱吧。

四

所以，挂号时到底发生了什么？

现在我们把整个流程串起来，解释你挂号时的经历：

你去窗口挂号，递上医保卡 ：

系统先识别费用构成：

比如总共25元 = 6元（个人自费）+ 19元（医保范围内）。

处理个人自费部分：

系统判定这6元医保不报 ，必须自掏腰包，所以收费时会告诉你：“还需要支付6元”。

处理医保范围内部分 (19元)：

如果尚未到达起付线（假定是500元/年），系统会尝试从你的个人账户扣这19元。

个人账户有钱直接扣 ，钱不够则微信/支付宝/现金补。

如果今年门诊已经累计医保扣费花了500块了 (到达门诊起付线)，那就进入报销流程了！

假设报销比例是70%，那么19元 * 70% = 13.3元由统筹基金支付，剩下的19元 * 30% = 5.7元需要个人承担。

这5.7元会优先尝试从你个人账户扣除，不够再自付。

实际就医成本瞬间少了13.3元。

至于医保无法报销的6元 (个人自费)：

则只能现金/微信/支付宝付款了 。

结论很清晰了 :

挂号时需要你自付一部分钱，通常是以下三种情况的组合：

情况1：

必然存在的“个人自费”项目。（比如那6块钱）

情况2：

未达到起付线的“医保范围内”费用，优先由个人账户支付。（比如那19块钱，虽然没让你掏现金，但动了你账户的钱，感觉上也是“自己出了”）

情况3：

已达到起付线的“医保范围内”费用，报销后剩余部分优先由个人账户支付。（比如那5.7元）

五

那医保还有用吗？当然有！别因小失大！

看到这里，可能有人会想：

“搞这么复杂，这医保好像也没省多少嘛？”

千万别这么想！

我们上面讨论的主要是门诊小额费用的情况。

医保真正的价值在于：

应对大病风险：

当你年度门诊花费超过起付线后，医保就开始按比例报销了，能大大减轻你的负担。住院报销更是如此，虽然也有起付线，但最高支付限额很高，是应对重大疾病住院开销的坚实后盾。

基础保障性强：

医保覆盖广，几乎人人可参保。

保证续保：

只要你符合条件，就可以一直参保续保，不怕因为生病而被拒之门外。

可带病投保：

没有健康告知，即使已经生病也可以参保，对于既往症也接纳。

终身保障：

缴满规定年限，职工退休后可以终身享受医保待遇。

医保的这些优点，是商业保险很难完全替代的。作为一个基础的保障，门槛低，覆盖广，我国的医保已经做得真的很好了，毕竟全民性质的东西，你不可能做到十全十美。

来源 | 趣说保

编辑 | 徐冰冰 高鹏飞

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