全身麻醉诱导时意外困难气管插管：该如何处置？

看到标题，先说答案。这是一例全麻诱导时发生的意外困难气管插管，最终确定是由先天性气管狭窄（CTS）所致。CTS是一种罕见疾病，发病率约为每64500例活产婴儿中发生1例。CTS被认为是由于气管软骨发育异常所致，但其确切病因尚不清楚。

CTS的定义是在狭窄部位存在气管狭窄并伴有完整气管环。CTS常合并支气管分支异常、先天性心脏病和肺动脉吊带等畸形。多数病例在出生后1-2个月左右出现喘息、发绀等呼吸道症状，上呼吸道感染常加重病情。因此，许多病例需接受医学监测，部分需手术干预。然而，在轻度狭窄病例中，气道梗阻症状可能轻微或缺失，许多患者直至成年仍未确诊。这些患者的CTS可能在因其他疾病进行气管插管时首次被诊断。

尽管气管导管可通过声门，可能出现意外的气道建立困难。由于成年CTS病例在医护人员中的认知度较低，若未能做出恰当临床决策，可能使患者陷入危险境地。本2025年3月，日本Kindai大学医学院麻醉科的Atsuhiro Kitaura等在Cureus发表病例报道，报告了1例在胃食管结合部癌手术全身麻醉诱导期间，因意外插管困难发现的成人CTS病例。

病例

患者，女性，75岁，身高151cm，体重73kg，计划行全身麻醉下胃食管结合部癌手术。患者最初因上腹部不适就诊于家庭医生，确诊为胃食管结合部癌后入院接受根治性手术。既往病史包括哮喘、心房颤动和糖尿病。哮喘病史15年，由哮喘专科医生管理，此前评估未发现气管异常。接受吸入性糖皮质激素（ICS）和吸入性长效β受体激动剂治疗，哮喘控制稳定。术前肺功能测定显示轻度阻塞性通气功能障碍，未观察到上气道梗阻表现（图1和表1）。

图1 本例患者术前肺功能测定。显示轻度阻塞性通气功能障碍，流量-容积曲线符合支气管哮喘表现。

表1 本例患者术前肺功能测定结果

患者拟行手术为胸腔镜辅助食管次全切除术联合腹腔镜辅助胃切除及胃管重建术。拟行全身麻醉复合硬膜外麻醉。由于胸腔镜手术需要单肺通气，最初计划行双腔管（ DLT）插管。术前胸部X线片显示气管直径轻度狭窄（图2），但当时未诊断为CTS。

图2 本例患者术前胸部X线片。可见气管局部轻度狭窄（黄色箭头）

放置硬膜外导管后，使用丙泊酚（1.5mg/kg）和罗库溴铵（0.6mg/kg）诱导行全身麻醉。尝试气管插管时，32Fr双腔管（气管导管外径为10.1×11.2mm）无法插入。更换为28Fr双腔管（气管导管外径为8.8×9.7mm）后，仍无法通过气管。随后用支气管镜检查气管解剖结构，确认存在气管狭窄。鉴于狭窄程度，认为该患者无法使用双腔管。顺利插入7mm单腔气管导管（SLT）（内径7mm，外径9.7mm），并通过单腔管联合支气管封堵器进行麻醉管理，手术顺利完成，未出现进一步问题。

麻醉诱导后，重新检查患者术前CT扫描，发现气管某节段存在5个完整气管环，这是导致观察到的狭窄的原因（图3）。气管狭窄从第一肋骨附着水平至气管分叉近端约4cm处（图3A、3B）。最窄处纵径10.7mm，横径9.4mm（图3C）。未发现CTS常见的相关先天性畸形，如心脏畸形或肺血管异常。

图3 本例患者术后CT多平面重建图像。A：气管冠状面图像，可见气管狭窄（红色箭头），绿线示气管最窄处水平。B：矢状面图像，气管狭窄处背侧可见气管软骨（黄色箭头），绿线示气管最窄处水平。C：气管最窄处横断面图像，A、B图中绿线对应最窄处水平，可见完整气管环及膜部缺损（蓝色箭头），最窄处纵径10.7mm（黄线），横径9.4mm（红线）

首次手术后两周，患者因吻合口瘘行全身麻醉下腹腔引流术。使用7mm单腔气管导管插管，过程顺利。首次手术后三年，患者因吻合口局部复发需再次手术。计划在全身麻醉下行胸腔镜辅助胃管切除、残余食管切除及游离回肠重建术。遗憾的是，麻醉医师未确认患者首次手术时的困难插管病史，导致气道管理过程中再次出现与首次手术相同的困难。尽管如此，手术仍顺利完成，患者术后21天出院。患者选择术后化疗。不幸的是，二次手术后三年，患者因胃食管结合部癌复发去世。

麻案精析的评述

本例患者的CTS在双腔管插管时被发现。CTS的诊断标准包括影像学检查显示气管狭窄、CT和术中支气管镜检查发现典型的完整气管环、存在哮喘症状以及排除继发性气管狭窄。双腔管能够通过声门，但无法进一步进入气管。术后CT成像显示，插管困难是由于双腔管尺寸与狭窄部位气管直径不匹配所致。由于本例患者气管狭窄程度非常轻微，成功插入了7.0mm的单腔管，该尺寸与成年女性常用的气管插管尺寸一致。因此，确认本例中使用标准单腔管插管 并未 造成困难。然而，狭窄区域的直径仅为正常气道的60%左右，且与套囊放置区域重合，因此与常规情况相比，黏膜损伤的潜在风险更高。

成人 CTS的诊断极为罕见，现有文献报道中仅有21例，且大多因困难气管插管而被发现。在21例病例中，包括本例在内的12例是在因其他手术或肺部疾病管理进行插管时发现的。其余病例为偶然发现或通过胸部X线片评估呼吸道症状时发现。21例中仅4例合并心肺畸形。通常，75%的CTS病例合并心脏畸形，但成年后才被发现的CTS病例，合并心脏畸形的发生率往往较低。成年确诊的CTS患者，其气管狭窄可能程度较轻，不影响生存或无合并症，因此日常生活中常未被发现。包括本例在内的9例病例，通过使用较小的气管导管或在气管狭窄近端插管成功。其余2例使用了声门上装置，1例需紧急外科气管切开。遇到意外气管插管困难的麻醉医师应考虑未确诊CTS的可能性。

此外，超过半数的报道病例有呼吸道症状。包括本例在内的8例有长期支气管哮喘病史，另外4例表现出特定呼吸道症状。术前类似哮喘的症状可能提示CTS，但发病率极低。本例中，术前未诊断CTS，未能预见插管困难。术前有两次诊断CTS的机会：第一次是患者的支气管哮喘病史。尽管接受了哮喘专科治疗和随访，术前仍未识别出CTS。气管轻度狭窄（最窄处直径10mm）、童年期无特征性呼吸困难以及肺功能测定显示支气管哮喘模式（而非上气道梗阻模式），可能导致CTS诊断延迟。尽管罕见，但成人哮喘患者必须考虑未确诊CTS的可能性。

第二次诊断线索是术前胸部X线片发现气管狭窄（图2），但狭窄程度不明显，接诊麻醉医师未进一步检查，导致三次插管尝试，患者并发症风险高于常规情况。回顾CT扫描（图3），可见明确的完整气管环和气管狭窄，术前本可预测双腔管插管困难。本例强调了术前影像学检查和仔细回顾既往麻醉史的重要性。为预先预测成人CTS导致的插管困难，医护人员必须认识到未确诊成人CTS病例的可能性，尽可能通过术前影像学数据仔细评估气道形态，并建立与后续医护人员准确共享气管插管问题信息的方法。

术前评估是麻醉安全的第一道防线，而该病例暴露出对气道解剖异常的评估不足。尽管患者有15年哮喘病史且胸片提示气管轻度狭窄，但未进一步行胸部 CT 或纤维支气管镜检查，导致 CTS 漏诊。医护人员预先认识CTS的潜在存在，仔细评估术前因素如支气管哮喘、影像学表现和既往麻醉记录，有助于CTS诊断。早期诊断CTS可预先考虑合适的气道管理技术，避免不必要的多次插管尝试及相关危急情况。

对于胸片发现气管走形异常、管径不对称或怀疑上气道梗阻的患者，应常规行胸部CT 三维重建，明确气管软骨结构（如完整气管环）及狭窄程度。CT 的“多平面重建”技术可清晰显示狭窄部位、长度及与周围组织的解剖关系，为气道管理策略提供关键依据。

需注意的是，常规困难气道评估（如Mallampati分级、甲颏距离）仅针对声门前段，而CTS狭窄多位于胸廓入口至气管分叉之间，属于“声门后困难气道”。麻醉医生需意识到：插管过程中“导管通过声门后阻力骤增”可能提示气管狭窄，而非单纯声门或喉结构异常。

此外，CTS在成人中发病率极低（约1/64,500），但却是导致“意外困难插管”的重要潜在病因。文献回顾显示，成人 CTS 多在麻醉插管时首次诊断，且70%合并哮喘或慢性呼吸道症状，易被误诊为“哮喘急性发作”或“慢性支气管炎”。

还需值得关注的是，本例两次手术的不同转归（首次成功、二次重复困难）凸显了“医疗信息连续性”的重要性，比如在病历系统内建立“气道异常”专项病历标识。还应强化多学科协作 ， 对胸片/CT提示气管异常的患者，术前联合胸外科、呼吸科会诊，明确狭窄性质及对麻醉的影响。

麻醉安全的本质，在于对未知风险的预判与准备。本例启示我们，在追求技术精湛的同时，更需保持对基础解剖异常的敬畏，以全气道评估思维筑牢围术期安全的最后一道防线。

参考文献：

Kitaura A, Taniguchi Y, Yuasa H, Sakamoto H, Tsukimoto S, Mino T, Nakajima Y. Unexpected Difficult Intubation Reveals Congenital Tracheal Stenosis in an Adult During Anesthesia Induction for Gastroesophageal Junction Cancer Surgery. Cureus. 2025;17(3):e80292. doi: 10.7759/cureus.80292