麻醉超声技术︱超声引导下腋路臂丛神经阻滞

臂丛神经阻滞是上肢手术常用的麻醉方法，其中腋路臂丛神经阻滞具有独特优势，其解剖结构清楚易于定位，对全身循环影响小，并发症发生率低，在临床中应用广泛。

臂丛神经解剖基础

臂丛神经由C5 - C8颈神经前支和T1神经前支大部分构成，经前、中斜角肌间隙，走行于锁骨下动脉后上方，经锁骨后方进入腋窝，在此分成三个主要神经干。三干在锁骨后第一肋骨中外缘处各分成前后两股，六股神经在腋窝处组成三束（上干、中干的前股合成外侧束，下干的前股成为内侧束，三干的后股组成后束） ，各束在喙突平面分出神经支，外侧束分出肌皮神经，后束分出腋神经和桡神经，内侧束分出尺神经和正中神经内侧头。在腋窝区，臂丛神经的终支桡神经、尺神经和正中神经与腋动脉关系密切，桡神经多位于动脉的深部，尺神经位于腋动脉的内侧，正中神经位于腋动脉的外侧 ，这是腋路臂丛阻滞的关键解剖基础。

腋路阻滞四支神经走行及支配区域

肌皮神经来自外侧束，通常在腋鞘之外，穿过喙肱肌，在肱二头肌和肱肌之间下行，支配肱二头肌和肱肌，继续前行，发出前臂外侧皮神经。

桡神经是后侧束的终末支，经大圆肌下方，肱骨和肱三头肌长头之间离开腋窝，桡神经发出分支支配肱三头肌、肱桡肌和桡侧伸肌群，发出皮支支配手臂的外侧面、前臂与手部背面。

正中神经来自外侧束和内侧束，发出支配手和腕部屈肌的运动支，发出感觉支支配大拇指、示指、中指、无名指外侧半的掌侧。

尺神经是内侧束的终末支，与前臂内侧皮神经一同走行，开始沿肱动脉内侧下行，在中臂处与动脉分离，经肱骨内上髁后面降至前臂，尺神经发出支配肘关节的关节支和支配手部、前臂的肌支，发出支配无名指和小指的感觉支。

操作方法

1. 患者 体位与准备：患者取仰卧位，患侧手臂外展90°并屈曲肘部（敬礼姿势），充分暴露腋窝区域。

2. 超声探头选择与定位：选用高频线阵探头，将探头放置于腋窝横纹处，垂直于上肢长轴进行扫描。首先识别腋动脉，其在超声图像中呈圆形或椭圆形，有明显搏动，腋静脉位于腋动脉内侧，可通过探头加压使其闭合以便于区分。以腋动脉为中心，寻找其周围高回声的终末神经分支。超声成像时，可向近端和远端移动扫描，适当加压探头将静脉血管压瘪，寻找血管分支少、神经显像清晰的部位作为穿刺点；探头稍向外侧移动，可在喙肱肌和肱二头肌之间找到肌皮神经。

3. 进针技术与药物注射：常采用平面内进针技术，22G穿刺针由外向内进针，缓慢推进，确保针尖始终处于超声平面内，直至靠近目标神经。回抽无血后，方可注射局麻药。通常先阻滞位于肱二头肌与喙肱肌之间的肌皮神经；再调整针尖至腋动脉深部阻滞桡神经；退针并调整进针角度至腋动脉上外侧阻滞正中神经；最后进针至腋动脉内侧阻滞尺神经。注射过程中，密切观察药物在神经周围的扩散情况，确保药物完整包裹神经 。当臂丛显示不清时，可直接把局麻药物注射至腋动脉的深部、后侧和前侧，使腋动脉被药物环形包绕。

适应症

腋路臂丛神经阻滞主要适用于肱骨中段到指尖之间手术的麻醉和镇痛 ，如手部骨折内固定术、肌腱修复术、前臂清创缝合术等。但当手术涉及上臂内侧时，会出现阻滞不全的情况，因此处是肋间臂神经支配（肋间臂神经是单纯的感觉神经，多数起源于第2胸神经前支，即第2肋间神经，主要支配上臂内后侧、腋底及侧胸壁的皮肤）。还有就是腋路臂丛神经阻滞不能阻滞腋神经，因腋神经在腋窝以上水平已经从臂丛后束发出（腋神经主要支配三角肌、小圆肌和肩部“袖章区”感觉）。