无症状重度AS患者，生物标志物水平正常更要早期干预？| ACC 2025

*仅供医学专业人士阅读参考

这一结果将改写指南？

整理：小凡

主动脉瓣狭窄（AS）是临床上常见的瓣膜病之一，现阶段对于有症状的重度AS，无症状但左室射血分数（LVEF）<50%、运动试验阳性或有其他开胸手术指征的AS患者，指南将主动脉瓣置换（AVR）作为I类推荐方案[1，2]。然而，对于无症状且LVEF正常的患者，指南则建议每6~12个月进行临床随访，这一策略未能充分考虑病情加速进展风险及早期干预的潜在获益。

在2025美国心脏病学会（ACC）年会上，来自范德比尔特大学医学中心的Brian R. Lindman教授以口头报告的形式公布了EARLY TAVR研究生物标志物亚组分析结果（图1）。早期干预有何获益？在生物标志物水平正常和升高的患者中，结果一样吗？让我们随着教授的讲解一起看看。

图1：Brian R. Lindman教授作口头报告

研究背景

既往研究显示，对无症状重度AS患者实施早期外科AVR可显著改善患者预后[3]。然而，这些研究存在样本量少等局限性。因此，针对无症状重度AS患者是否应采取早期AVR策略，仍缺乏高质量的循证依据。

随着经导管主动脉瓣置换术（TAVR）技术的成熟和广泛应用，其微创、恢复快的优势为无症状重度AS患者治疗提供了新的选择。2024年发表于国际医学权威杂志

N Engl J Med

越来越多的研究表明，左心室重构或功能障碍是患者AVR术后心衰风险增加和预后不良的重要预测因素。而N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）和高敏肌钙蛋白（hs-cTnT）等生物标志物水平升高与左心室重构或功能障碍密切相关。指南也推荐，对于无症状、LVEF>55%且平板运动试验正常的AS患者，若B型利钠肽（BNP）>正常3倍（经年龄和性别校正），考虑AVR是合理的（IIa类推荐）[2]。

基于此，EARLY TAVR研究团队对入组患者的NT-proBNP和hs-cTnT水平进行深入分析，旨在探索这些生物标志物是否有助于识别从早期AVR获益更显著的患者，研究同步发表在

Circulation

研究设计

该研究选取了无症状、年龄≥65岁、STS评分≤10%且LVEF≥50%的重度AS患者，按1:1随机分至TAVR组或临床监测（CS）组（图2）。

图2：研究设计

研究主要终点为全因死亡、卒中或非计划性心血管住院的复合终点。次要终点包括：全因死亡、卒中或心衰住院（HFH）；全因死亡或非计划性心血管住院（包括6个月内主动脉瓣介入/再介入）等。

研究共纳入798名参与者（TAVR 414名，CS 384名），两组参与者基线临床特征和基线超声心动图特征详见图3。研究人员将NT-proBNP和hs-cTnT水平通过三分位数进行划分（NT-proBNP：1st Tertile 0.0~185.6pg/ml，2nd Tertile 187.4~461.1pg/ml，3rd Tertile 462.3~7509.0pg/ml；hs-cTnT：1st Tertile 0.0~11.6pg/ml，2nd Tertile 11.7~18.4pg/ml，3rd Tertile 18.5~135.9pg/ml），结果显示，生物标志物水平较高与年龄较大、STS评分较高以及肾功能较差存在关联；在超声心动图特征方面，生物标志物水平较高反映出AS严重程度更高、LVEF较低、整体纵向应变受损更严重等。总之，生物标志物水平较高提示心室重构和功能障碍可能更为严重。

图3：参与者基线（上：临床；下：超声心动图）特征

研究结果

研究中位随访3.8年，结果显示，在意向治疗（ITT）人群中，NT-proBNP和hs-cTnT水平越高，主要终点和次要终点事件的发生率越高（图4）。

图4：NT-proBNP和hs-cTnT水平越高，主要终点和次要终点事件的发生率越高

在接下来的治疗效果分析上，研究发现，无论NT-proBNP和hs-cTnT水平如何，早期TAVR治疗获益是一致的（图5）。

图5：无论生物标志物水平如何，早期TAVR治疗获益一致

再将NT-proBNP和hs-cTnT水平按正常或升高进行分组时（NT-proBNP升高定义为：年龄<75岁者≥125pg/ml，≥75岁者≥450pg/ml；hs-cTnT升高定义为：女性≥14pg/ml，男性≥22pg/ml），发现除hs-cTnT正常和升高两组在HFH上有差异外，其余各组在早期治疗获益上也无显著交互作用，但生物标志物水平正常的患者可能相对获益更明显（图6）。

图6：生物标志物水平正常或升高各组间早期TAVR治疗获益情况

最后，根据指南建议，以NT-proBNP是否超过正常值3倍进行分组，结果显示，两组在各项终点上均无显著差异（图7）。

图7：生物标志物水平正常或升高各组间早期TAVR治疗获益情况

最后，研究评估了生物标志物水平是否能预测CS组中患者治疗转换时间。研究显示，在CS组中，NT-proBNP水平与转换时间存在一定关联（p=0.04），这主要是由最低三分位组所驱动，该组与较长的延迟AVR时间相关。hs-cTnT水平与治疗转换时间无显著关联。

进一步分析生物标志物水平能否反映CS组患者转为AVR时的疾病状态，研究显示，生物标志物水平三分位数较高的患者在出现晕厥或纽约心脏协会（NYHA）心功能Ⅲ~Ⅳ时进行了治疗转换。值得注意的是，在NT-proBNP和hs-cTnT的最低三分位组中，仍有约1/3的患者出现了急性瓣膜综合征（图8）。这强调了即使患者生物标志物水平较低，临床医生也绝不能掉以轻心。

图8：生物标志物水平对临床监测患者治疗转换的预测作用

Brian R. Lindman教授表示，EARLY TAVR研究结果提示，在无症状重度AS患者中，较高的生物标志物水平与较高的心血管不良事件发生率相关。如预期所料，无论基线NT-proBNP与hs-cTnT水平如何，早期TAVR策略的获益都是一致的。与指南推荐不同的是（BNP>正常值3倍），对于生物标志物处于低/正常水平的患者，早期TAVR获益反而高于生物标志物升高的患者。

此外，基线生物标志物水平并不能有效预测延迟AVR的转换时间，也不能保证CS组患者避免急性或严重病情的出现。因此，单次NT-proBNP和hs-cTnT的测量在指导无症状重度AS患者TAVR时机方面的价值还比较有限，需要进一步的研究来评估生物标志物水平的动态变化是否能够指导最佳的AVR时机。

总结

早期研究探索了无症状重度AS患者AVR的最佳时机，表明对这些患者早期及时干预优于临床监测。EARLY TAVR研究的生物标志物亚组分析进一步强化了EARLY TAVR试验的主要结果，并发现当NT-proBNP或hs-cTnT水平升高时，患者事件发生率更高。而与现行指南推荐不同，生物标志物水平处于低/正常范围的患者，在早期干预中反而展现出更为明显的相对获益。这一发现为无症状重度AS患者的早期干预策略提供了新的思考。

参考文献：

[1]Writing Committee Members; Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2021 Feb 2;77(4):e25-e197.

[2]Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al; ESC/EACTS Scientific Document Group. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2022 Feb 12;43(7):561-632.

[3]Kang DH, Park SJ, Lee SA, et al. Early Surgery or Conservative Care for Asymptomatic Aortic Stenosis. N Engl J Med. 2020 Jan 9;382(2):111-119.

[4]Généreux P, Schwartz A, Oldemeyer JB, et al; EARLY TAVR Trial Investigators. Transcatheter Aortic-Valve Replacement for Asymptomatic Severe Aortic Stenosis. N Engl J Med. 2025 Jan 16;392(3):217-227.

[5]Lindman BR, Pibarot P, Schwartz A, et al; EARLY TAVR Trial Executive Committee and Study Investigators. Cardiac Biomarkers in Patients with Asymptomatic Severe Aortic Stenosis: Analysis from the EARLY TAVR Trial. Circulation. 2025 Mar 31.

责任编辑：银子

*"医学界"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。