一场坏血病引发的PAH患者保卫战，维生素C缺乏竟是PAH的“隐秘推手”！ | 病例“心”编

导读

一种看似不起眼的营养缺乏，竟悄然成为致命疾病的“幕后黑手”！肺动脉高压（PAH）病因复杂多样，病死率高，但有时病因可能隐藏在看似不起眼的营养缺乏中。本文报道了一名45岁女性患者因呼吸困难就诊，被诊断为PAH继发急性右心衰竭。令人惊讶的是，补充维生素C后，患者病情快速好转。下面，跟随小编一同探索维生素C如何成为PAH的“救星”！

披萨、瘀点与心跳加速：一位维生素C缺乏症患者的惊险旅程

基本病史：

45岁女性患者，因呼吸困难进行性加重就诊。生命体征显示：心率105次/ 分，血压87/70 mmHg，余无特殊。心肺检查示颈静脉压升高至9 cmH₂O，右心室抬举样波动。体格检查发现患者有螺旋状毛发，右下肢有近期跌倒所致的吸收期血肿，以及弥漫性瘀点（图1B）。

患者自述日常饮食以美式快餐（尤其是披萨）为主，新鲜水果、蔬菜摄入量极少。

图1 维生素C缺乏症的临床特征

注：（A）外周血涂片显示红细胞大小不均和异形红细胞增多，可见棘形红细胞、嗜多色性红粒细胞及血小板减少，符合缺铁/维生素C缺乏/充血性肝病表现。（B）双下肢紫癜及瘀点，右下肢血肿吸收期。患者近期曾于外院就诊，主因跌倒致血肿伴失血，随后发生贫血。上述因素可能共同导致了其失代偿状态。

既往史：

患者既往有脑性瘫痪（基线跛行，无吞咽功能障碍）和癫痫（服用左乙拉西坦）。

辅助检查：

实验室检查显示肾损伤、肝损伤、乳酸酸中毒，N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）升高至8.169 pg/mL（表1）。此外，患者存在大细胞性贫血、铁缺乏和凝血酶原时间（PT）延长。血涂片显示红细胞大小不等，异形红细胞（伴棘形红细胞形成），嗜多色性红粒细胞和血小板减少（图1A）。

表1 实验室检查

经胸超声心动图（TTE）显示左心室功能正常，右心室中度扩张伴功能障碍，右室流出道增宽，右心房扩张，三尖瓣中度反流，收缩期和舒张期室间隔平直，少量心包积液，发泡实验阴性，右心室多普勒流出道速度曲线见收缩中期切迹（图2）。床旁右心导管检查（使用血管加压素0.03单位及5 ppm吸入NO干预下）显示：心率80次/分，右心房压力9，肺动脉压46/27 (34) mmHg，肺毛细血管楔压8mmHg，热稀释法测得心输出量/心指数3.7/2.4 lpm/lpm/m²，肺血管阻力7 WU，体循环阻力1267 dynes/s/cm⁵。

图2 入院时TTE检查

注：入院时TTE显示（A）心尖四腔切面可见右心房和心室中度扩张，（B）右室流出道收缩中期切迹（箭头所示），符合毛细血管前性肺动脉高压表现。此时患者正在接受吸入NO（5 PPM）和西地那非（20 mg，每8小时1次）治疗。

住院期间进一步完善检查：胸部CT血管造影和肺通气/灌注（V/Q）显像均未提示血栓栓塞性肺疾病或肺实质病变，甲状腺功能正常，自身免疫性疾病和感染性疾病（包括HIV、肝炎系列检查）筛查均为阴性。

诊疗经过：

患者急诊入院后接受血管升压药、高流量吸氧和吸入NO治疗，后病情趋于稳定，输注多个单位浓缩红细胞，低血压及终末器官损伤指标均有所改善。初始给予西地那非10 mg，通过利尿达到正常血容量状态，但尝试短暂停用吸入NO后出现心动过速，右心房压力升高至20-25 mmHg（原为6-8 mmHg）。随后将西地那非剂量上调至20 mg/8h，并加用马西替坦10 mg，成功停用吸入NO治疗。此外，患者接受静脉补铁、维生素K、维生素B12及叶酸，PT得到改善，贫血稳定（血红蛋白＞7g/dL）。

鉴于患者存在营养不良及多种营养素缺乏，予以强化膳食补充剂（含维生素C及其他必需营养素）。结合查体发现的维生素C缺乏体征，在等待血维生素C检测结果期间，经验性给予维生素C片250 mg/天。治疗2天后，患者病情逐渐好转，但再次出现低血压（此次归因于高心输出亮量状态）。右心导管检查示：右心房压力3 mmHg，肺动脉压29/12 (19) mmHg，肺毛细血管楔压8 mmHg，心输出量/心脏指数7.52/4.84 lpm/lpm/m²，肺血管阻力1.46 WU，体循环阻力797 dynes/s/cm⁵。血压稳定后停用西地那非和马西替坦。

4天后，行TTE检查示：右心室及心房大小正常，伴有微量三尖瓣反流（图3）。B型利钠肽（BNP）降至180 pg/mL。患者血压保持正常，次日出院并继续服用维生素C片（250 mg/天）。出院后血清维生素C检测结果为未检出。

图3 治疗后TTE检查

注：补充维生素C后的TTE显示（A）右室大小和功能正常，（B）右室流出道多普勒血流呈正常抛物线形，负荷毛细血管前性肺动脉高压环节表现。患者此时未接受任何抗PAH治疗。

结局&随访：

在1个月后的随访中，患者自述症状持续改善。TTE检查显示其右心室功能正常，未出现PAH的特征性表现。BNP水平进一步下降至30 pg/mL。此后该患者未继续随访。

讨论：维生素C缺乏大揭秘——从坏血病到PAH的全面解析

患者因PAH导致急性失代偿性右心衰竭，并伴有多种营养缺乏及坏血病。在补充维生素C数日后，其病情明显改善，最终未接受PAH治疗即出院。在此期间实施的其他干预措施均无法解释其血流动力学参数和肺血管阻力的快速改善。

坏血病，也称为维生素C缺乏症，常被视为“历史”疾病，在现代医学中并不常见。其典型特征与其在脯氨酰羟化酶功能中的作用有关，脯氨酰羟化酶对皮肤、骨骼、血管、牙齿和头发中胶原蛋白合成至关重要。维生素C对铁吸收亦不可或缺。本例患者表现出缺铁、螺旋状毛发、瘀点，以及与创伤程度不相符的近期血肿。值得注意的是，早期关于坏血病的报道同样强调呼吸困难（尤其是劳力性呼吸困难）是死亡前疾病晚期的主要症状，甚至指出右心室功能障碍是“罪魁祸首”。事实上，在多种心血管疾病（如高血压、心力衰竭冠状动脉疾病等）中，维生素C已被证实能够影响血管功能和结局。然而，目前的指南或共识声明中未提及维生素C缺乏是PAH的病因。

在本病例和既往文献报道中，补充维生素C可在数小时至数日内产生显著的临床症状改善。关于最佳给药剂量，仍需进一步研究。本例患者除服用维生素C片外，还接受了强化膳食补充剂治疗，因此，其病情改善不能完全归因于维生素C片剂给药。现有研究表明，150mg至2g剂量区间均能产生治疗效果，且口服与静脉给药途径的疗效未观察到显著性差异。

除促进胶原蛋白合成外，维生素C还通过参与生成和保存NO，在血管调节中发挥重要作用；NO是多种抗PAH药物的主要治疗靶点，也是本例患者初始治疗使用的稳定剂。其机制主要包括三个方面：①循环利用四氢生物蝶呤（内皮型一氧化氮合酶[eNOS]的辅因子）；②减少eNOS底物精氨酸的分解；③降解eNOS抑制剂（非对称二甲基精氨酸）。总之，这些作用可以提高肺内皮细胞中NO的浓度，导致血管舒张和肺血管阻力降低。

此外，维生素C还参与缺氧诱导因子（HIF）的降解。HIF是一种核转录因子，通常在缺氧条件下被激活，与缺氧相关的肺高压和PAH综合征有关。HIF激活通过复杂的机制导致肺血管收缩和血管重构，部分作用机制是通过调控抗PAH治疗靶点NO和内皮素-1介导的。另外，还有其他证据表明，HIF激活可能导致右心室功能障碍，而不依赖于其对肺血管系统的影响。维生素C是脯氨酰羟化酶的重要辅因子，可使HIF失活，而维生素C缺乏已被证明可导致HIF表达增加。

值得注意的是，缺铁和贫血也与肺高压有关。铁不仅对血红蛋白的氧运输功能至关重要，还是多种酶（包括eNOS和脯氨酰羟化酶）的辅因子，因此对NO生成和HIF失活也起重要作用。事实上，维生素C的功能是将三价铁（Fe³⁺）还原为二价铁（Fe²⁺），以供脯氨酰羟化酶重新利用。因此，铁缺乏和铁代谢紊乱也与肺血管收缩和重构、内皮素-1水平升高相关，并导致PAH。鉴于其时间关系，作者认为患者既往出血/血肿（由于铁和维生素缺乏导致持续性贫血），可能是导致其失代偿的触发因素，在这种情况下不应忽视其作用。

与坏血病不同，PAH在现代医学中越来越受到关注和重视。据估计，PAH全球流行率约为1%，加之新近指南推荐采用更宽泛的定义标准，未来数年该疾病的检出率可能会显著增加。作为一种异质性疾病，PAH是多种病理改变的共同终点，潜在病因常不明确。然而，PAH具有显著的致残率和死亡风险，因此早期准确诊断病因并实施针对性治疗对患者管理至关重要。尽管维生素缺乏症经常被忽视，但在很多国家并不罕见，在合并其他慢性炎症性疾病的患者中可能更常见。本病例为“维生素C缺乏作为PAH的可逆性病因”这一观点增添了新的证据支持，提示临床应加强对这类人群的维生素水平评估。

结语

目前，坏血病在临床并不常见，但可发生于水果、蔬菜等长期摄入不足的营养不良患者中。维生素C和铁缺乏与PAH和右心衰竭之间存在可逆的因果关系。对于PAH患者，尤其是营养不良者，维生素C水平的评估和补充可能成为治疗的关键一环。

Liam S. Flanagan, Ahmed Sadek, Estefanía Oliveros. Vitamin C Deficiency as a Readily Reversible Cause of Pulmonary Hypertension. JACC: Case Reports, 2025, 103424, ISSN 2666-0849, https://doi.org/10.1016/j.jaccas.2025.103424.

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