【聚焦】某三级医院DIP付费月亏300万！盈亏管理到底要怎么做？

作者对某三级医院的DIP支付月报进行分析，发现单单只是2025年1月首月，这家医院就出现了医院按病种支付超支的情况，预计按病种支付较按原项目付费盈亏金额为-3140558.33元。而当前G/DIP医保支付改革已经开展近6年时间，而这家医院的亏损数字却仍旧这么大，这种情况也绝非个例。

医院盈亏情况到底要怎么看？什么情况下是真正的亏？针对亏损情况有哪几种成本管控策略？以下整理了相关干货供大家参考：

DRG/DIP下盈亏之“辨”

DRG/DIP支付和按项目付费是医保基金的主要支付方式，但它们之间存在着本质的差异。简单地以盈亏来理解这两种支付方式的比较，确实有失偏颇。

简单来看，从医院的角度，DRG/DIP支付标准大于住院总费用时，意味着“盈利”了，见图1；反之，则说明“亏损”了，见图2。

图1-“盈利”

图2-“亏损”

那么，根据上面两张图，我们就可以判断医院的盈亏了吗？答案显然是否定的，我们还得考虑医院的实际成本。如图3，虽然DRG/DIP支付标准低于按项目付费标准，看似医院亏了，但实际上由于医院管理和控制得当，使得实际成本远低于按项目付费的费用，因此医院实际上是盈利的。

图3-明“亏”暗盈

当然，考虑到实际情况，还有一种情况就是图4-明赚暗亏，虽然DRG/DIP支付标准高于按项目付费标准，看似医院赚了，但实际上由于医院实际医疗成本高于按项目付费的费用，因此医院实际上是亏损的。

图4-明“盈”实亏

DRG/DIP支付改革给医院的运营管理带来了新的挑战。在原有的按项目付费模式下，医疗服务项目既是医院向病人收取费用的标准，也是医保与医院进行支付结算的标准。

新的支付方式下，医保也不能仅仅DRG/DIP账面盈亏来衡量一个医院的真实盈亏。大部分医院实际上在第一个阶段努力，不管是用好的还是不好的方法，总之就是确保医保账面上是盈利的。而高端的玩家，却已经进入了下一个阶段，某三甲医院直接采用的是图3的方式，其两年的医保账面亏损金额1.x个亿，但是该医院的实际账务账显示是每年盈利2个亿，具体做法也就不详细说明了，值得注意的是，该医院的管理层中，有DRG支付方式改革小组成员的身影。

DRG/DIP支付改革后，医疗服务项目仍然是医院向病人收取费用的标准，但与医保支付结算的标准已经发生改变。医院DRG/DIP运营需要更加深入地理解和掌握DRG/DIP支付改革的真正内涵，才能更好地为医院的运营管理提供决策支持。

加强DRG/DIP成本管理的3个核心策略

关于加强DRG/DIP成本控制，提升盈亏管理水平，有以下几个策略：

核心策略一：

引入临床路径，规范诊疗行为

规范医务人员诊疗行为是医院科室执行DRG/DIP付费政策的硬核基础。这就不得不说标准临床路径了，临床路径推广已有15年，一线医生对临床路径却仍然是“想说爱你不容易”。有的医生认为：“患者不是标准化出厂的产品，存在各种各样的差异及变化，医生也不是统一临床路径下的修理工。”

但偏偏这个临床抵触的“临床路径”是本次DRG/DIP改革的杀手锏。临床路径（Clinical pathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。或者说是指由医疗、护理和相关专业的人员对某些疾病，以循证医学依据为基础，以提高医疗质量、控制医疗风险和提高医疗资源利用率为目的，制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划。

案例

比如说：以急性化脓性阑尾炎为例，其临床路径包含11个环节（适用对象、诊断依据、选择治疗方案的依据、标准住院日、进入路径标准、术前准备时间、预防性抗菌药物选择与使用时机、手术日、术后住院恢复时间、出院标准、变异及原因分析），每个环节中详细列明了诊断及操作，减少了因控制成本而减少必要诊疗的风险。

从例子里看出，临床路径需要包含以下组成内容：1、 治疗进度表；2、 检查及治疗项目；3、治疗目标；4、治疗计划和目标的调整

临床路径实施步骤

1、建立一个多学科的工作团队，并设立监控委员会

2、确定适合标准化治疗模式的疾病或症状

3、确定pathway的格式

4、收集Clinical pathway的相关资料

5、总结某项疾病治疗的临床资料

6、收集临床指南及相关文献复习

7、编写Clinical pathway

8、所有涉及部门签署Clinical pathway文件

9、监控执行情况，3~6月进行一次修正

10、监控“计划调整”情况，分析结果

临床路径的实施要关注规范诊疗：

1.药品使用

在药品使用方面，需重点关注抗生素、辅助用药、抑酸药、贵重中药等，对于预防类用药强调用药规范。

2.耗材使用

在耗材使用方面，需重点关注具有替代品、可以减少使用的高值耗材，以及使用范围广，使用指征不明确的耗材。

3.检验检查

在检验检查方面，需重点关注无相对指征的检查检验筛查和无特殊原因的短时间内复查。

4.手术收费

在手术收费方面，需重点关注探查术、粘连松解术、成形术，同时注意避免串换收费、分解收费、重复收费。

5.治疗费用

在治疗费用方面，需重点关注各种物理治疗在非康复、中医类科室的使用，以及具有时效性的治疗是否反复短期开展。

依据临床路径每个节点的医疗服务项目，测算医疗资源消耗（成本）

以某医院胆囊切除手术，伴一般或不伴合并症或并发症(HC35)临床路径为例。通过分析该病组的DRG成本时，发现胆囊切除手术，该病组内不同病例成本差异较大(见表8-3)。为强化科室运营，医院决定以DRG成本为切入点，进行临床路径优化管理。

临床路径优化步骤如下:

第一步，医院通过对既往入组病人费用情况进行了回顾性分析，并按照项目大类对医疗服务项目汇总梳理。

第二步，从病例成本明细表中，我们可以看出，同一DRG组中不同病例总成本差异较大，各成本项目之间也存在较大差异。医务、临床、药学、医工、财务等部门通过协同分析，制订符合临床实践的临床路径标准化细化方案。

第三步，将达成共识的临床路径细化方案纳入医院医疗质量质控系统，用于日常医疗行为和医疗质量的监测。

通过相关标准的诊疗过程，也就避免了过度医疗行为的发生，自然也就实现了DRG/DIP付费下的成本控制，控制不合理医疗费用增长。由于临床路径保障了应有的诊疗过程、挤掉以后“过度医疗水分 ”。

核心策略二：

开展DRG/DIP 模式下的成本核算与管理工作

2023年12月，国家卫生健康委公布了《公立医院成本核算指导手册》（以下简称《指导手册》），病种成本核算是指以病种为核算对象，按照一定流程和方法归集相关费用，计算病种成本的过程。《指导手册》明确，到2025年底，争取实现三级医院全部开展医疗服务项目成本核算、病种成本核算、DRG成本核算；二级及以下医院全部开展科室成本核算、诊次成本核算、床日成本核算，逐步开展医疗服务项目成本核算、病种成本核算、DRG成本核算。到2030年底，力争所有医院均开展上述成本核算工作。

《公立医院成本核算规范》将 DRG 病种成本核算方法分为自下而上法、自上而下法和成本收入比法三大类。

DRG/DIP成本核算步骤

（一）DRG/DIP成本核算步骤

第一步：DRG/DIP病组（种）药耗成本核算

DRG/DIP病组（种）药材成本核算=∑DRG/DIP病组（种）收费药品+DRG/DIP病组（种）收费卫生材料+DRG/DIP病组（种）诊治科室不收费耗材分摊+DRG/DIP病组（种）医技检查科室不收费耗材分摊+DRG/DIP手术平台科室不收费耗材分摊

提示：开展DRG/DIP病组（种）药耗成本核算，可以为医院分析DRG/DIP病组（种）边际结余贡献提供决策参考。

第二步：DRG/DIP病组（种）诊治科室可控成本核算

DRG/DIP病组（种）诊治科室直接可控成本核算=DRG/DIP病组（种）药材成本核算+DRG/DIP病组（种）诊治科室直接可控成本核算分摊

提示：开展DRG/DIP病组（种）诊治科室直接成本核算，可以为开展科室绩效考核提供决策参考。

第三步：DRG/DIP病组（种）直接成本核算

DRG/DIP病组（种）直接成本核算=DRG/DIP病组（种）诊治科室直接可控成本+DRG/DIP病组（种）医技科室及平台科室扣除耗材其他成本分摊

提示：开展DRG/DIP病组（种）直接成本核算，可以为医院分析DRG/DIP对医院的经济价值贡献度。

第四步：DRG/DIP病组（种）医疗业务成本核算

DRG/DIP病组（种）医疗业务成本核算=DRG/DIP病组（种）直接成本+DRG/DIP病组（种）分摊医辅科室成本

提示：开展DRG/DIP病组（种）医疗业务成本核算，可以为医院分析评价毛贡献。

第五步：DRG/DIP病组（种）医疗全成本核算

DRG/DIP病组（种）医疗全成本核算=DRG/DIP病组（种）医疗业务成本核算+DRG/DIP分摊管理费用

提示：开展DRG/DIP病组（种）医疗全成本核算，可以为医院提供分析DRG/DIP病组（种）净贡献情况。

（二）DRG/DIP盈亏核算“四步法”

按照完成成本法核算DRG/DIP，绝大多数DRG/DIP病组都是负数一片，影响医院内部精益运营管理使用。因此，誉方医管基于DRG/DIP成本核算咨询辅导及软件研发指导的经验，DRG/DIP病组盈亏核算采取“四步法”。

第一步：DRG/DIP病组（种）边际结余核算

DRG/DIP病组（种）边际结余核算=DRG/DIP病组（种）确认收入-DRG/DIP病组（种）药耗成本

DRG/DIP病组（种）边际结余率=DRG/DIP病组（种）边际结余/DRG/DIP病组（种）确认收入×100%

第二步：DRG/DIP病组（种）直接结余核算

DRG/DIP病组（种）直接结余核算=DRG/DIP病组（种）确认收入-DRG/DIP病组（种）直接成本

DRG/DIP病组（种）直接结余率=DRG/DIP病组（种）直接结余/DRG/DIP病组（种）确认收入×100%

第三步：DRG/DIP病组（种）毛结余核算

DRG/DIP病组（种）毛结余核算=DRG/DIP病组（种）确认收入-DRG/DIP病组（种）医疗业务成本

DRG/DIP病组（种）毛结余率=DRG/DIP病组（种）毛结余/DRG/DIP病组（种）确认收入×100%

第四步：DRG/DIP病组（种）净结余核算

DRG/DIP病组（种）净结余核算=DRG/DIP病组（种）确认收入-DRG/DIP病组（种）医疗全成本

DRG/DIP病组（种）净结余率=DRG/DIP病组（种）净结余/DRG/DIP病组（种）确认收入×100%

提示：开展DRG/DIP盈亏核算，为医院评价分析DRG/DIP病组（种）经济价值贡献度提供决策依据，为病种结构调整提供参数。

——以上内容摘自YF誉方医管《DRG/DIP医院如何开展成本核算》

成本核算与管理工作谁来做？比如：成本核算的日常工作由财务科、总务科、设备科、药剂科、人事科、信息科等多部门联合负责，设成本核算岗位。原则上各科室负责人为科室兼职成本核算员，每月根据要求及科室实际领用消耗做好相关原始记录及统计工作，并定期向财务科报送相关的成本核算资料（科室负责人也可指定科室成员为兼职成本核算员，负责本科室每月领用物资、材料消耗登记、并报送科室消耗台账)。下图仅供参考：

核心策略三：

提升服务创新能力，提高患者满意度

DRG/DIP（诊断相关组/疾病诊断相关组）支付模式逐渐成为推动医院管理和服务创新的关键因素。这种模式不仅影响了医院的财务结构，还促使医院管理者重新思考服务提供方式，从而降低对医保的依赖，并加强医院的服务能力与创新。

首先，在DRG/DIP模式推动下，医院可以开发更多基础医疗之外的健康服务项目，以满足更广泛的患者需求。这包括：

• 预防性健康服务：如健康筛查、疫苗接种和慢病管理计划。

• 康复服务：为慢性病患者或手术后的患者提供定制化的康复计划。

• 远程医疗服务：利用信息技术提供诊断和咨询服务，尤其是在偏远或资源不足的地区。

例如：四川省第五人民医院（四川省老年医院）创新医疗服务模式，以老年患者为中心，全面推进“首诊+分诊”“内外科共管”等多学科联合诊疗模式、开设老年特色门诊。

参考：

十堰人医运管园地，2025年DRG/DIP付费下的医院管理策略，建议做好这5大核心工作金豆数据，DRG/DIP下，医院如何实现成本控制与合理诊疗的平衡？作者：郑彬

同济财会，DRG/DIP成本管理在临床路径标准化中的应用——

基于DRG成本消耗的临床路径标准化建设场景

e家之e保课堂，医院这样计算DRG/DIP的盈亏，对吗？

信息来源：转自网络

信息采集：卫健君

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