《柳叶刀》呼吁改变冠状动脉疾病的概念：将重点从缺血转向动脉粥样硬化

3月31日，《柳叶刀》发表了一篇Lancet Commissions的文章[1]，呼吁转变冠状动脉疾病的概念框架，建议将冠状动脉疾病重新分类为动脉粥样硬化性冠状动脉疾病（atherosclerotic coronary artery disease, ACAD），从以往强调缺血和急性心血管事件转向更系统理解动脉粥样硬化。

链接：https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(25)00055-8/fulltext

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长期以来，人们通过心外膜冠状动脉阻塞这一范式来理解冠状动脉疾病，阻塞会导致心肌缺血（心肌血液供需失衡）。然而，这种以缺血和心血管事件为核心诊断和管理冠状动脉疾病的模式存在缺陷。当缺血症状显现时，往往已错过最佳干预时机，导致治疗手段效果欠佳。

现有诊疗方法的核心缺陷在于：其重点是通过血运重建对血管阻塞进行临时补救，而非根治疾病本源。由动脉粥样硬化引发的冠状动脉疾病，导致心肌梗死的病理机制早在疾病初期就已形成。现行医疗过度聚焦于症状识别和急性事件处理，错失了早期检测和预防的良机。

全球每年有数十亿资金用于冠状动脉缺血的诊断和管理，然而心肌梗死的主要发病机制——动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，以及次要机制钙化结节侵蚀（可能在疾病更早期阶段出现），却未得到足够重视。

本委员会主张对冠状动脉疾病的概念框架进行根本性转变，建议将该疾病重新归类为"动脉粥样硬化性冠状动脉疾病（ACAD）"，将关注重点从以往传统的缺血和急性心血管事件转向对动脉粥样硬化的系统性认知。这种重新定义将有助于在疾病更早期识别和管理疾病，有望在全球挽救数百万生命。

ACAD的风险贯穿终生，始于胎儿期，历经儿童青少年阶段，持续发展至老年。疾病早期阶段的动脉粥样硬化斑块形成往往不会被察觉。当前医疗模式亟需从"以急性事件为核心"转向"聚焦动脉粥样硬化的早期诊断、预防与管理"的新范式。

在这一全新框架下，ACAD的病程应被视作从动脉粥样斑块最初形成到疾病晚期的连续整体。目标不应仅停留在症状和急性事件的处理上，而应注重在从源头上预防疾病发生，并在可能的情况下逆转其进展。

图. 冠状动脉疾病 vs. ACAD[2]

Key messages

1. 动脉粥样硬化性冠状动脉疾病（ACAD）临床路径焦点需从"缺血"转向"动脉粥样硬化"

• 据预测，2022-2050年，ACAD死亡率在中等偏低收入国家将上升19.2%，在中等偏高收入国家将增加4.2%。ACAD预计仍将是首要死因，到2050年每年将导致1050万人死亡。

• 冠状动脉疾病的管理重点必须从疾病晚期阶段（冠状动脉阻塞及其引发的缺血和梗死）转向以动脉粥样硬化的早期预防、逆转和根治为目标的策略

2. 应将ACAD视为从生命早期延续至老年的疾病

• 这一新视角将推动诊疗重点从缺血或心血管事件发生后的诊断，转向尽早评估个体或人群的终生患病风险

3. 通过早期改变危险因素可预防ACAD的发生

• 必须认识到ACAD及相关心血管事件是可预防的。若能在2050年前彻底消除已知的行为和代谢危险因素，全球ACAD死亡率将降低82.1%，每年可挽救870万人的生命

4. 需建立ACAD早期筛查与检测的有效策略

• 这些策略应通过生命早期的靶向筛查，最大限度发挥延缓治疗干预、阻断甚至逆转动脉粥样硬化进程的作用

5. 现有ACAD防治措施的实施水平亟待提升

• 循证医学知识在ACAD领域的应用，存在严重不足且参差不齐的问题，导致死亡、残疾及资源浪费，这些本可避免

• 各利益相关方应协同推进实施工作，确保全球公平采纳经证实有效的ACAD防治策略

6. 必须消除不同地区在ACAD患者或高危人群的预防、诊断、治疗和预后方面存在的差异

• 当前ACAD研究缺乏人群多样性，其研究结论可能无法适用于所有场景

• 利益相关方应推动开展实用型研究：采用去中心化、适应性干预平台，纳入常规医疗环境中的多样化患者群体，开展临床试验并开展终生随访

7. 需研发根治动脉粥样硬化的新型疗法

• 通过突破性研究实现动脉粥样硬化的根治具备可行性

8. 应建立ACAD数据采集与共享的全球标准，为公共卫生决策提供依据

• 系统性国际协作可促进数据生成，并使数据可用于研究和政策制定

• 利益相关方需提供必要资源与立法支持，推动各国建设可持续、一体化、标准化且开放精准的ACAD核心健康指标数据库，并确保数据获取机制的公平便捷

9. ACAD医疗团队与研究体系应向早筛和预防转型

• 当前医疗资源过度集中于晚期诊疗，这种配置存在地域差异、资源不公，且难以应对经济、社会及环境危机

• 各国应根据国情开展培训，将医疗重心转向ACAD早期预防、筛查及病程管理

10. 研究投入须与ACAD全球疾病负担相匹配

• 当前研究资源投入与ACAD致残致死负担严重失衡。若不追加投入，到2050年全球急性冠脉综合征发病率将翻倍

• 必须增加研究经费以应对疾病负担，并支持改善全球预后的突破性研究

ACAD的预防

表. ACAD的预防目标

• 认可并优先考虑ACAD一级预防的作用

• 研究筛查危险因素及尽早开始预防策略对降低ACAD终生风险的作用

• 探究高危人群（有遗传与环境风险）的ACAD危险因素演变轨迹以及从儿童青少年时期开始的预防策略

• 建立使用各种检测手段（疾病活动度测量或动脉粥样硬化直接显像）的早期检测方案

• 开发整合多模态数据的预测工具（含人工智能模型），聚焦风险的早期识别与纵向评估

• 评估长效疗法、疫苗、复方制剂及新型疗法对心血管危险因素、患者依从性及ACAD预后的影响

• 验证基因检测与基因组疗法预防ACAD的作用

• 拓展已验证疗法的适用人群（如：GLP-1受体激动剂在糖尿病/肥胖人群外，是否可以预防ACAD）

图. 预防ACAD的机会和策略

ACAD的早期检测：筛查策略

图. ACAD的筛查指导

表. ACAD的筛查策略

• 研发并验证通过筛查无症状人群实现ACAD早期检测的策略

• 重点发展可评估斑块负荷与形态特征的影像学技术，同时兼顾成本效益与安全性（如最大限度减少辐射暴露）

• 开展研究评估ACAD早期检测策略的长期预后价值，强化关于替代终点（如动脉粥样硬化逆转）的循证依据

参考文献：

1. The Lancet Commission on rethinking coronary artery disease: moving from ischaemia to atheroma. DOI: 10.1016/S0140-6736(25)00055-8

2. From coronary artery disease to atherosclerotic coronary artery disease: what is in a name? DOI: 10.1016/S0140-6736(25)00563-X

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