广东省严厉打击欺诈骗保：扩大自查自纠范围 打击职业骗保人

4月2日上午，广东省医疗保障局、广州市医疗保障局联合举办2025年基金监管集中宣传月活动启动仪式。活动以“医保基金安全靠大家”为主题，对2025年全省医保基金监管集中宣传月活动进行统一部署动员。

南都记者注意到，今年开展打击欺诈骗保专项整治工作方面呈现不少创新之举，除了新增“肿瘤、麻醉、重症医学”自查自纠范围外，今年还增加了打击职业骗保人的重点整治任务。此外，本次整治工作强化了数据监管力度，提高飞检的精准度。同时，推进药品追溯码应用监管，对“回流药”等违法行为实现精准发现、精准打击。

精准打击“回流药”等违法行为

药品追溯码是药品包装上的编码，是药品的“电子身份证”，它由一系列数字、字母和（或）符号组成，用于唯一标识药品的生产、流通和使用全过程。

扫描药品追溯码，可以查询到药品的生产、流通、使用等环节的信息，实现药品来源可查、去向可追，不仅可以有效保障药品质量安全，而且还对药品倒买倒卖、重复销售、虚假销售、串换销售等欺诈骗保行为，能够起到很好的防范和打击作用。

目前，国家医保局已基本构建起了全国药品追溯码数据体系。国家医保局等四部委也已发文，从今年7月1日起，医保药品卖药必须扫码，无码医保不结算，强制要求定点医疗机构和零售药店，在销售医保药品时，必须扫药品追溯码，系统依码进行医保结算。

参保人在定点医药机构取药、买药时，也可自愿用国家医保局app扫码查询相关信息，一旦发现所购药品是此前别人消费结算过的，那就是回流药，应该坚决投诉、举报和索赔，维护自己的合法权益。另一方面，医保部门也将加强对药品追溯码信息的应用监管，发现可疑线索，或者接到举报线索后，将及时进行查处，坚决打击回流药，维护参保人用药安全，维护医保基金安全。

广东省医疗保障局方面透露，从广东情况来看，按照国家医保局“应采尽采、依码结算、依码支付”等要求，在省医保信息平台开发依码结算相关功能，指导定点医药机构开展接口改造，加快推动追溯码采集工作。截至3月底，全省共有53700多家定点医药机构接入采集追溯码子系统，接入率为97.90%，累计采集追溯码9.28亿条，为下一步开展应用和监管打下良好基础。

专项整治重点新增“打击职业骗保人”

记者从广东省医疗保障局获悉，今年打击欺诈骗保专项整治工作有三大重点：对定点医疗机构，重点打击虚假住院、虚假诊疗和过度诊疗等问题；对定点零售药店，重点打击药品倒买倒卖、虚假销售、重复销售、串换销售等欺诈骗保行为；对社会人员，重点打击职业骗保人。

与往年相比，今年的专项整治具有新的特点：

一是增加了自查自纠主体。自查自纠是专项整治工作的重要一环。广东省医疗保障局提及，今年，按照国家医保局要求，把自查自纠的主体从定点医疗机构延伸至定点零售药店，要求所有两定机构都要自查自纠。省医保局已分别梳理下发了两套问题清单，供医疗机构和药店对照查纠。

二是扩大了自查自纠范围。去年自查自纠范围是“心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验”等6个领域，今年新增了“肿瘤、麻醉、重症医学”3个领域，对这9个领域我们也都梳理下发了问题清单，组织定点医疗机构自查自纠。省级飞行检查时，将重点检查这9个领域的自查自纠情况。

三是增加了重点打击对象。往年重点打击的主要是定点医药机构的欺诈骗保行为，今年重点增加了打击职业骗保人。所谓职业骗保人，指的是以非法获取医保基金为目的，长期、多次或组织化欺诈骗取医保基金的个人或团体。这类群体熟悉医保政策和业务流程，通过各种欺诈手段骗取医保基金，严重威胁医保基金安全，必须坚决予以打击。

四是强化了数据监管力度。充分利用大数据智能监管系统，围绕重点整治的问题，开展数据比对分析，筛查可疑线索，提高飞检的精准度。同时，推进药品追溯码应用监管，对“回流药”等违法行为实现精准发现、精准打击。

采用“驾照式记分”管理

在加强医保基金监管中，如何创新制度机制，探索新的技术手段，来不断提高监管效能，维护医保基金安全？

根据国家医保局等三部委联合印发的《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，广东省医保局联合省卫生健康委、省药监局，将于近日出台《广东省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》。

制度的管理对象主要面向定点医疗机构医务人员和负责医保结算审核的工作人员，以及定点零售药店经营管理人员。

据广东省医疗保障局介绍，对定点医药机构相关人员的违法违规行为进行“驾照式记分”管理，发现有违法违规行为，视情给予记1-12分，在一个自然年度内，根据不同分值，对具体责任人予以批评教育、约谈提醒、暂停医保支付资格、直至终止其医保支付资格的处理。同时，也建立了修复机制，鼓励相关人员改正错误，在制约违法违规行为的同时，保护医务人员的积极性。

医保支付资格管理现实意义在于，把监管对象从定点医药机构延伸至具体责任人，解决以往医保基金行政监管只能处罚到机构、不能处罚到人的难题，从而实现监管到人、处罚到人的突破。促使定点医药机构相关人员自觉遵守诊疗规范、遵守医保政策，合理检查、合理治疗、合理用药，从而有效遏制医保基金滥用现象，防止欺诈骗保等违法违规行为发生。

采写：南都记者 伍月明 通讯员 粤医保