先天性疾病拒赔争议案：免责条款提示义务的司法审查与调解结果

一、基本案情

2021年3月，某投保人（下称“原告”）在某保险公司（下称“被告”）投保“安享百万医疗保险”，保险期间15年，保障范围包括一般医疗费用及重大疾病医疗费用。保险合同约定，若被保险人因“先天性畸形、变形或染色体异常”产生医疗费用，保险公司免责，具体依据为世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）。

2024年12月，原告因“晕厥伴头痛”至某市人民医院就诊，确诊为“中央型房间隔缺损（卵圆孔型）”，并接受“经皮卵圆孔未闭封堵术”。住院治疗期间总花费9.13万元，其中医保报销3.72万元，个人自付5.41万元。原告申请理赔后，被告以“卵圆孔未闭属先天性畸形”为由拒赔，原告遂诉至法院，主张免责条款无效，要求全额赔付。

二、拒赔理由

保险公司提出以下抗辩：

免责条款适用：

原告所患“房间隔缺损”属于ICD-10编码Q21.1，归类为先天性心脏病，符合保险合同免责条款中的“先天性畸形”。

免责条款在合同中以加粗字体标注，投保时已履行提示义务。

医学标准依据：

ICD-10为国际通用疾病分类标准，保险合同已明确约定以该标准界定免责范围，原告应自行知悉。

条款有效性：

保险公司通过合同文本对免责条款进行显著标识，已尽到法律要求的提示义务，条款合法有效。

三、争议焦点与原告主张

免责条款是否生效：

原告认为，“先天性畸形”属于医学专业术语，保险公司未在投保时向普通消费者解释其具体含义及涵盖疾病范围，亦未提供ICD-10文件作为合同附件，导致投保人无法预见免责风险。

提示义务履行不足：

保险合同仅概括引用ICD-10，未列明具体疾病名称或编码，普通投保人难以通过合同文本理解免责范围。

常人理解偏差：

原告主张，按照一般认知，“先天性畸形”应指出生时即存在的身体缺陷，而“卵圆孔未闭”在成年后确诊，与常人理解的“先天性疾病”存在差异。

四、法院审理与调解结果

审理核心：免责条款的提示与说明义务

法院依据《保险法》第十七条及司法解释展开审查：

提示义务的履行：

保险公司虽对免责条款作加粗处理，但未通过书面或口头形式向原告解释“先天性畸形”的定义、ICD-10编码的具体内容及法律后果，提示方式流于形式。

ICD-10作为专业医学文件，未附于合同或提供查询途径，导致投保人无法实际了解免责范围。

明确说明义务的缺失：

免责条款涉及专业医学分类，保险公司未在投保时通过通俗语言解释“先天性畸形”涵盖的具体疾病（如房间隔缺损），违背《保险法》要求的“常人能够理解的解释说明”。

条款效力认定：

因保险公司未充分履行提示及说明义务，免责条款对原告不产生效力，不得作为拒赔依据。

调解结果

经法院主持调解，双方自愿达成协议：

保险公司支付部分保险金：被告向原告支付一般医疗保险金4万元（约为自付金额的74%），于2025年4月21日前一次性付清；

诉讼成本分担：案件受理费由被告承担。

五、案例启示

免责条款的明确性要求：

保险公司若以专业标准（如ICD-10）界定免责范围，需在合同中列明具体疾病名称或编码，或提供附件供投保人查阅，避免概括性表述。

提示与说明的双重义务：

仅对免责条款作格式标注不足以履行法定义务，需通过书面说明、口头解释或辅助材料（如疾病列表）确保投保人理解条款含义。

调解的合理性：

本案调解结果体现司法实践中对弱势投保人的倾向性保护，同时兼顾保险公司风险控制需求，为类似纠纷提供化解参考。

本案揭示了保险公司在格式条款设计及告知义务履行中的常见漏洞，对规范健康险免责条款的制定与提示具有重要指导意义。

本文转自“理赔帮”公众号。

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