男婴出生5天后死亡，家长质疑医院

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让我在官方调查结果公布前，仍无法确定婴儿死亡与医院诊疗行为是否有关。

撰文 |燕小六

责编丨汪 航

近日，河北一男婴在医院出生即脑死亡的消息引发广泛关注。

据“大风新闻”此前报道，这名男婴因为羊水粪染、肺部吸入大量胎粪而长时间窒息，出生后即无自主呼吸，几天后被宣布死亡，死亡原因是“新生儿胎粪吸入综合征（MAS）”。

事发后，家长陷入疑惑：产妇孕检、产检一切正常，甚至为了保证生产顺利而在数天前就住进产科，但最终竟以悲剧收场。家属认为，男婴死亡或和院方处置不当、不及时有关。

上图为男婴死亡证明。下图为家属提供的生产过程中胎心监护数据/图源：大风新闻

一种临床常见病，却出现严重后果

在这起医疗纠纷中，家长向媒体列举了多个细节以表达对院方诊疗的质疑。

比如，事发后，孩子的父亲咨询专业人士，得到的结论是：生产前使用增强宫缩的药物造成胎儿窘迫，即缺氧。根据其妻子生产期间的胎心监护报告，（分娩）过程中胎心已经下降到30次/分。

父亲据此向媒体表示，医院产科的专业人员在出现危险状况时，没有及时采取必要措施；孩子出生、已经出现无自主呼吸等严重问题时，才临时通知新生儿科医生前来协助处理。

此外，家属声称医院捏造了“建议实施手术终止妊娠，但遭到家属拒绝”的病历内容。

对于家长反映的问题，涉事医院医疗安全部负责人曾向媒体介绍，男婴为Ⅲ度羊水粪染，每年都会有类似情况出现，经过医疗技术发展，死亡率明显降低，但达不到100%的安全。

这位负责人透露，涉事产妇是在熟人的介绍下到该院生产的。产妇破水时，羊水是清亮的，且监测孩子胎心正常。医院采取措施助产，分娩后也及时给予抢救。

值得注意的是，截至目前，这起事件中的多数医疗信息来自家属方，缺乏详细的病例情况，在官方调查结果发布前，仍无法确认婴儿死亡与医院是否存在关联。

除了对事件本身的讨论外，羊水胎粪污染（简称羊水粪染）这一产科常见现象，成为关注焦点。

同济大学附属东方医院产科主任刘铭告诉“医学界”，据国际文献报道，在早产儿、足月儿、过期儿中，羊水粪染的发生率分别为5.1%、16.5%和27.1%。

羊水粪染及胎粪吸入的高危因素还包括胎儿生长受限、产程延长、臀位阴道分娩、胎儿窘迫、羊水过少、妊娠期肝内胆汁淤积症等。出生时，羊水粪染婴儿中有20%-33%存在围产期窒息。

总体而言，影响羊水粪染的因素有很多。刘铭介绍，羊水污染国内临床常用分度的分类方法为：Ⅰ度呈浅绿色；Ⅱ度是黄绿色、浑浊；Ⅲ度稠厚、呈棕黄色。国际常用的是根据羊水性状的分类：稀薄和稠厚。

中山大学附属第六医院产科林琳博士向“医学界”解释，与Ⅲ度粪染相比，Ⅱ度粪染反而更危险。因为当羊水呈现Ⅱ度粪染时，其中含有大量悬浮的胎粪颗粒，一旦吸入，在胎儿出生后可能形成气道阻塞，从而构成MAS、造成不良结局。

何种因素会影响羊水粪染的严重程度？业内有观点认为，这与胎粪排出量、羊水量、胎儿吞咽功能等有关。当羊水量减少、胎儿吞咽功能受阻时，粪染程度就更严重。

单纯羊水粪染，不能直接用于诊断胎儿窘迫

临床中，羊水粪染是否可以用于诊断胎儿窘迫存在一定争议。

胎儿窘迫，即胎儿在宫内有缺氧征象，危及健康和生命。中山大学附属第一医院妇产科吴艳欣等曾在《中华围产医学杂志》上发文，认为“临床对胎儿窘迫的诊断有误区，过于依赖羊水粪染这个指标，存在过度诊断或延迟诊断现象。”

这句话的意思是，传统观点认为，羊水粪染是由于胎儿缺氧所致，因此产程中一旦出现或发现羊水粪染，无论是否合并胎心率改变，临床即诊断为胎儿窘迫。反之，若羊水清，即便产程中出现胎心率异常，部分医务人员也常误认为胎儿未缺氧而不采取措施。

受访专家同样告诉“医学界”，单纯的羊水粪染不能直接用于诊断胎儿窘迫。羊水粪染只是胎儿宫内窘迫的可能表现之一，还需结合高危因素、胎心监护等综合判断。

在前述事件中，家属质疑胎儿窘迫源于“使用增强宫缩的药物”。对此，林琳博士解释，药物催引产时可能诱发宫缩过频甚至强直性宫缩，会导致胎儿一过性缺氧。对那些已经存在慢性缺氧的胎儿来说，有可能加重缺氧严重程度而表现为急性胎儿窘迫。

刘铭则向“医学界”强调，目前研究认为，羊水粪染的发生机制涉及生理和病理因素，尚未发现产前缩宫素使用和羊水粪染之间有直接相关证据，主要是和缩宫素引发的强直宫缩等可能有关。

在所有羊水粪染病例中，约5%会发展为MAS。此类患儿出生后不久，即出现呼吸困难、并发急性呼吸窘迫综合征、缺氧缺血性脑病等，有可能预后不良。

“理论上来说，羊水粪染很难完全避免。医生、助产士能做的，就是合理使用催引产技术，避免不恰当刺激诱发胎儿窘迫。”林琳解释，发现羊水粪染以后可考虑连续电子胎心监护。如果胎心率正常，可以让产妇在严密监护下继续试产。

刘铭补充道，临床还需结合其他指标，如产程进展、母体高危因素、孕周、羊水量等，全面综合评估胎儿宫内健康状况。

一旦羊水粪染伴有胎心异常，胎儿窘迫的风险明显增加，此时应根据母儿情况，尽快评估和干预。具体选哪种干预措施，主要看母儿获益。

“由于部分年轻医生、基层医疗机构医务人员并不掌握阴道手术助产技术，遇到宫口开全、出现胎儿窘迫的病例，即使有条件经阴道分娩也只能冒险实施剖宫产手术。这在手术专业术语中称为第二产程剖宫产，在最新指南中被定义为复杂剖宫产，难度大、损伤风险高，是应该尽量避免的。”林琳说。

不管最后以哪种方式分娩，对于产时发生胎儿窘迫的病例，产后要积极进行新生儿复苏，重视监护。

“应首先评估新生儿有无活力。有活力时，继续初步复苏。若无活力时，应胎粪吸引，必要时气管插管，以减少胎粪吸入综合征的发生。”刘铭强调。

林琳则表示，如果胎儿长时间泡在黏稠的粪染羊水中，很难清除吸入气管内的胎粪。即使实施手术助产帮助胎儿尽早分娩，但由于清理气道困难，胎粪堵塞气管造成的通气阻碍也可能无法消除，最终的结局还是不理想。

针对前述事件，涉事医院的上级卫生主管部门回应“大风新闻”称，已根据医疗纠纷管理条例规定，对此事进行行政调解。医患双方就赔偿金额无法达成一致，调解无果，已建议当事人通过诉讼方式解决此事。

前述医疗安全部负责人称，院方会配合家属、依法通过诉讼等方式解决此事，“医院和医生也绝对不愿意出这样的事……我们也想弄明白具体怎么回事，只要依法依规我们都配合。”

参考文献：

1.羊水粪染致男婴一出生即脑死亡，家属认为医院处置不当. 大风新闻

2.吴艳欣,王子莲. 羊水胎粪污染的临床意义及处理. 中华围产医学杂志,2012,15(04):203-205. DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2012.04.004

3.胎粪吸入综合征的病理生理学、临床表现和诊断. UPToDate临床顾问

4.胎粪吸入综合征的治疗和解决. UPToDate临床顾问

来源：医学界

编辑：叶子

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