四逆散详析及临床运用案例

清代名医吴谦说：“人以气为本，气和则上下不失其度，运行不停其机，病从何生。”意思是，只要气顺了，人就不生病。气为什么不顺了？因为生气，因为郁闷，因为忧愁，因为各种坏情绪。

肝气郁滞，气滞则痰凝血瘀，由此导致百病丛生，是众多大病的原因，如果能早期疏畅肝气，则能有效预防许多大病重病。医圣张仲景给了我们一个方子四逆散，由柴胡、芍药、枳实、甘草四味药组成。虽然方子很简单，但临床应用非常广泛。

一、四逆散方证分析
四逆散首见于《伤寒论》辨少阴病脉证并治篇第318条：“少阴病四逆，其人或咳、或悸或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。” 组成：甘草（炙）、枳实（破，水渍，炙干）、柴胡、芍药各十分。上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。

咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。

四逆散由柴胡、枳实、白芍、炙甘草四味药组成。柴胡、甘草实为小柴胡汤的雏形。柴胡味苦平，甘草味甘平，二药相伍，实为助肝用，补脾体，疏肝气，畅脾气是也。白芍、甘草，芍药甘草汤也，相伍酸甘化阴以生津血，泄郁结，畅气道。枳实、白芍乃《金匮要略》枳实芍药散（产后腹痛、烦满不得卧，枳实芍药散主之）相伍宣畅气血，治疗产后气血郁滞之腹痛。枳实、柴胡、白芍乃大柴胡汤重要组成部分，三药相伍，疏肝木，理脾滞，解枢机。

四味药物组方精妙，也暗合“升降”之理，柴胡主升、枳实主降、白芍主收、甘草主散，升降收散相辅相成，调理枢机以治疗多种“气机紊乱”之病。在气，枳实破滞降气，柴胡疏散升气，白芍收摄失位之气，甘草和其不调之气；在血，柴胡扬气行血，枳实破瘀滞，白芍通营和血，甘草缓中补虚调养新血；在表里，柴胡舒启外达，枳实消泻内降，白芍疏通经络，甘草和调脏腑；在阴阳，柴胡、甘草行阳，枳实、白芍走阴。阳升阴降，升降相宜，气机无碍，流通百骸。四药相合，可疏升肝木，理通脾滞，和解枢机，调畅道路，宣布阳气。

从原文中分析，仲景就提示了本方可治疗很多疾病。或咳，凡见胸中阳气失去宣通的咳嗽、胸闷等，诸如见咳引两胁疼痛的可用四逆散加减治疗。或悸，见于心阳失宣引起的心慌、惊悸，可用四逆散加减治疗。或小便不利，见于膀胱气化失司引起的小便量少、尿频、尿急等可用四逆散加减治疗。或腹中痛，或泄利下重者，见于肝气郁滞，肝木乘土引起腹痛、腹泻等，可用四逆散加减治疗。

从上可知，凡是呼吸系统、心血管系统、泌尿系统、消化系统疾病皆可运用四逆散。为何应用四逆散可以治疗多种疾病？因为四逆散是“调肝”的有效方剂和代表方。张子和云：“诸病皆生于气。”沈金鳌在《杂病源流犀烛》中总结“肝和则生气，发育万物，为诸脏之生化。若衰与亢，则能为诸脏之残贼。”从肝的生理功能上讲，肝为血脏，功能贮藏和调节全身的血量，故五脏六腑皆赖血以养，肝罢极之本，疏调气机，故肝可使五脏六腑功能调和，抵制外邪。

二、四逆散临证化裁
老师在临床中运用四逆散可谓炉火纯青，涉猎病种广泛，总结老师临证中应用四逆散的病证、处方如下：
1.肝郁气滞证
腹部、胃脘疼痛，胀满不舒，痛无定处，连及两胁，攻撑走窜，每因情志不遂而加重，嗳气则舒，心烦易怒，时作太息，不思饮食，寐差，舌苔薄白，脉弦。
治疗处方：柴胡疏肝散加减。

2.肝气犯胃证
胸胁胃脘胀满疼痛，呃逆嗳气，呕吐，或见嘈杂吞酸，烦躁易怒，舌苔薄白或薄黄，脉弦或弦数等。
治疗处方：柴胡疏肝散合左金丸。

3.肝脾不调证
胸胁胀闷窜痛，抑郁或急躁易怒，纳呆，腹胀，便溏不爽，肠鸣矢气，或大便溏结不调或腹痛欲泻，泄后痛减，舌苔白或腻，脉弦。
治疗处方：逍遥散加减或疏调汤。偏于泻者用四逆散加痛泻要方。

疏调汤是国医大师张震的方子，组成为：柴胡、香附、郁金、枳壳、薄荷、丹参、川芎、白芍、白术、茯苓、淫羊藿、甘草。本方疏肝解郁、畅达气机、补益肝肾。以调肝为组方基础，柴胡、香附、郁金、枳壳、薄荷以疏肝之气；白芍、川芎、丹参、甘草以养肝之体。“见肝之病，知先传脾”，以白术、茯苓、甘草健运中州；辅以淫羊藿以益肾，肝肾同源，补肾以益肝。全方组方精妙，调肝气、养肝体以畅达气机。

4.肝郁脾虚证
胸腹胀满，口淡不渴，不思饮食，或有恶心呕吐，大便溏泻，困倦嗜睡，舌不红，苔厚腻。脉滑或弦滑。
治疗处方：四逆散合平胃散。主治肝郁不舒，脾土不运，湿浊困中所致诸症。

5.肝郁湿热证
头晕、面目红赤、脾气暴躁、口干舌燥、口苦、头晕、口疮频起，小便黄，烦躁不安，心烦口苦，舌红苔黄腻，脉弦数。
治疗处方：四逆散合龙胆泻肝汤加减。

6.肝郁肾虚证
急躁易怒，腰酸腰痛，胸胁胀痛，善太息，夜尿频急，或大便泄泻，舌质暗红，苔白或净，脉弦细沉。
治疗处方：逍遥散合六味地黄丸。

三、四逆散临证案例举隅
1、腰疼腿疼20余日案
患者：某女，年龄：35岁。主诉：右侧腰疼伴右大腿后侧疼痛20日余。现病史：患者20天前感觉腰疼，伴右侧大腿后侧疼痛到我县一个诊所针灸，配合中药熏蒸治疗，患者自述刚开始自己开车去看病，3天后越来越重，最后路都不能走了，昨天晚上疼的一个晚上没有睡觉，在床上跪了一个晚上，今天早上到我诊所就诊。

查：患者因为疼的非常厉害，只能弯腰半跪在床上，后来让患者慢慢侧身躺下，双脉弦而有力，舌苔厚。诊断：腰椎间盘突出症（痹症）

方剂：四逆散汤。剂量：3剂。方组：柴胡60g 赤芍60g 枳壳60g 炙甘草60g。煎服方法：冷水1400ml泡透，大火煎开后，改用小火煎30分钟，余下600ml，分3次饭后热服。禁忌：牛奶，酸奶，水果，饮料，绿豆，生冷食品，多休息，保暖。治疗效果：3天后复诊，吃了2剂药以后，疼痛明显减轻，续方3剂。昨天电话随访，已基本不疼了。

2、心腹诸痛案
患者：梁某，女，年龄：58岁。初诊：2017年1月20日。现病史：患者平素经常性腹痛，痛时以上腹至下腹疼痛难忍，按时有压痛，质地板状，年轻时曾做过子宫切除手术，经西医医院诊断为腹腹粘连，用药解痉止痛，镇痉止痛，口吸、注射止痛剂，注射无数次疗效差，现求治于中医进一步治疗。病人口干，口苦，纳差，大便时稀时干，心中烦，痛苦状，舌淡稍胖，苔厚腻，脉弦细。辨证：四逆散治证之心腹痛。

方剂：四逆散加味，剂量：3剂。方组：枳壳45g 炙甘草45g 柴胡45g 白芍45g 制附片15g。煎服方法：冷水1400ml，泡40分钟，大火煮开，小火再煮40分钟，去渣，余下600ml，分三次一天热服。禁忌：生冷、油腻、五辛、肉面、臭恶、水果、饮料、牛奶、绿豆、豆腐、猪肉。

复诊：三天后，病人痛苦表情消失，心情愉快，感觉好长时间没有这样舒适过，腹痛大减，后痊愈。该患者病程时间长，病情有些错杂，根据急则治其标，缓则治其本原则：改为柔肝合剂继服。三天后，疗效满意。感悟：辨证准确，经方奇效，一剂知，两剂已，效如桴鼓，感恩涂师！感恩仲圣平台！

3、肾结石肾绞痛案
患者：陈某，女。年龄：26岁。初诊：2016年8月5日。主诉：右侧腰部胀痛剧烈一天，呕吐，伴恶心。患者于8月4日晚上三点许突发腰部不适，胀痛尤其剧痛难忍，偶有右上腹隐痛。今日清早去市一医院检查，诊断为右肾结石，由于高月份孕妇，医院未给用药，嘱回家多喝水，适当活动。下午再次疼痛加剧，又到当地卫生院去医治，同样未得治疗方案，说不好用药，嘱回家自养。晚上10点钟，患者及其家属请车送到我诊所，患者下车疼痛难忍，寸步难行，一进门伏倒在地，我急上前扶其到诊断床上。

查：患者头上冷汗，面色苍白，四肢逆冷，伴恶心呕吐（伴水样），舌淡苔薄白，脉细弱，纳差，时有大便胀，腰部扣击痛（+），右上腹轻度压痛。诊断：肾结石肾绞痛视其情况特殊与家属沟通中医治疗，患者家属坚决不同意中医治疗（过去对中医有偏见），强烈要求用西医解痉止痛抗炎快捷治疗，见其患者痛苦面容，只好顺其意，高度谨慎选择用药（小剂量抗炎解痉挛止痛药）两组吊水。

两组吊水完，不见疼痛减轻，再次与患者家属沟通，说明中药疗法安全有效无毒副作用，此时患者家属见西医确实解决不了儿媳的问题，才勉强答应用中医疗法。

方剂：四逆散变汤剂。剂量：1剂。方组：柴胡60g 生白芍60g 枳实60g 炙甘草60g。煎服方法：冷水2000ml泡2小时，泡透，大火烧开，小火煮60分钟，余600ml，首次温服250ml。禁忌：生冷、油腻、五辛、肉面、臭恶、水果、饮料、牛奶、绿豆、豆腐、猪肉等。服后半小时，患者疼痛减轻，不呕，汗止，四肢转温，能站立行走，剩余药液装好备用，嘱其病人回家后不适随诊，不痛则剩余药不服。疗效：今日（8月7日）上午电话联系，自回家后至今未痛，患者食欲正常，精神好。

医者感悟：通过中医的转型、经方的学习、仲圣平台医学顾问的耐心辅导和指点，让我能够在面对几家医院都无可奈何的孕妇肾绞痛迎刃而解，半剂而愈。真真切切地感受到经方的神奇、经方的魅力，体会到经方真正能够造福一方百姓。相关条文：少阴病，四逆，其人或欬或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。

4、右膝关节疼痛二十余日案
患者：吴某，女，年龄：80岁。初诊日期：2021年3月25日。主诉：右膝关节疼痛二十余日。现病史：患者二十余日前，无明显原因，感右膝关节及腰背部疼痛，于当地村卫生室服药治疗，腰疼好转，但右膝关节疼痛未有好转。诊断：四逆散证（双关弦滑有力）。

方剂：四逆散剂量：1剂方组：柴胡60g 枳实60g 炙甘草60g 白芍60g煎服方法：冷水1400ml，泡40分钟，大火煮开，小火再煮40分钟，去渣，余下600ml，分三次一天热服。禁忌：忌食辛辣油腻食物及绿豆和绿豆制品治疗效果：2021年3月25日，疼痛基本消失，又巩固2剂。

5、右腹部疼痛案
患者：某男，年龄：40岁。初诊：2020年3月20日。主诉：半夜右腹部突然疼痛难忍，去大医院急诊拍CT诊断胆结石。方剂：四逆散剂量：9剂方组：赤芍45g 炙甘草45g 枳壳45g 柴胡45g。煎服方法：冷水2000ml泡2小时；泡透大火烧开小火煮60分钟，余600ml分3次热服。禁忌：生冷、油腻、五辛、肉面、臭恶、水果、饮料、牛奶、绿豆、豆腐、猪肉等。治疗效果：服用三剂后疼痛消失，服完9剂药拍CT检查，已无结石。