颈上开刀除“脑垢”：外科治阿尔茨海默病，有效率“五五开”

3月21日，74岁的李远海在暨南大学附属第一医院手术室内接受了一场颇显神奇的手术。七年前，老人开始出现容易迷路、计算能力下降的问题，两年前，他被确诊为中重度阿尔茨海默病，短暂的三个月药物治疗后，再没系统干预的他，情况越来越糟，短期记忆几乎归零。计算能力勉强算出了100-7，但再减一个7，两个7，老人茫然无措。

医院神经外科文军教授用“MSE评分12分”描述他的病情：“他会变得特别易怒、且经常性忘记回家的路，甚至认不出相伴50年的妻子。吃完早餐第二天就忘得一干二净，70多岁了每天还会嚷嚷着要去上学、上班。”

阿尔茨海默病的症结出在大脑内部的神经元损伤，但文军教授为其实施手术的区域在颈部甲状腺外侧区域。手术是非常低危和副反应少的手术，旨在通过疏通患者脑内的淋巴循环，将阿尔茨海默病的致病元凶——沉积的β-淀粉样蛋白、Tau蛋白疏通出来，类似于对大脑进行一次“除垢”和淋巴管疏通。手术效果肯定不会立杆见影，但文军此前进行的四台类似手术，有两例重度阿尔茨海默病患者有较好的改善。“手术效果五五开，这不是奇迹，而是一场医学探索。”文军坦言。这场探索的背后，是阿尔茨海默病治疗领域的一场外科革命，也是科学与现实的激烈碰撞。

阿尔茨海默病：老龄化社会的“记忆黑洞”

“我国60岁以上阿尔茨海默病患者超过1000万，每10位老人中就有一位受困于此。”文军主任在采访中反复强调这一数字。随着人口迈入中度老龄化，这一疾病正吞噬着无数家庭的希望：患者逐渐丧失记忆、语言和自理能力，家属则陷入“24小时照护地狱”——有人辞职全天守候，有人因老人频繁走失报警数十次，更多人则在经济与精神的双重压力下濒临崩溃。

传统药物治疗仅能延缓轻症患者的病程，对中晚期患者几乎束手无策。2023年，AD新药“甘露特钠”上市，但年费用高达18万元，且仅适用于早期患者。“晚期患者就像漏水的船，药物只能延缓下沉速度，手术可能成了最后的救生筏。”

从淋巴管到神经元：一名外科医生的“意外破局”

这场外科革命的起点，源自杭州求是医院院长谢庆平的一次临床观察。2018年，谢庆平为一名颈部淋巴水肿患者实施常规的“淋巴静脉吻合术”（LVA）时，意外发现其阿尔茨海默病症状有所改善。“患者术后反馈‘头脑变清醒了’，这让我联想到脑部类淋巴系统的研究。”谢庆平在采访中回忆。

这一联想并非空穴来风。2015年，美国弗吉尼亚大学团队在小鼠脑膜中发现淋巴管网络，证实其负责清除β-淀粉样蛋白等代谢废物；2018年，该团队进一步发现，脑膜淋巴管功能障碍与阿尔茨海默病发展密切相关。“就像城市下水道堵塞后垃圾堆积成灾，淋巴管阻塞会导致‘脑垢’沉积，最终‘淹死’神经元。”文军如此解释手术的理论基础。

2020年9月，谢庆平医生将LVA手术首次应用于阿尔茨海默病患者。术前，这位79岁的老人卧床不起、大小便失禁；术后9个月，他竟能下床行走、自主进食。这一病例被发表于《中华显微外科杂志》，却在医学界掀起轩然大波。“神经医学和脑科学专家质疑诊断证据不足，认为手术机制牵强。”文军透露。尽管如此，编辑部仍以“探索价值”为由刊发此文，为争议埋下伏笔。

手术机理：给大脑装“新排污管”

文军用“堰塞湖效应”详解手术原理：“大脑组织间隙中的淋巴管本是代谢废物的‘排污通道’。当淋巴管堵塞时，β-淀粉样蛋白和Tau蛋白沉积成‘脑垢’，引发神经炎症并杀死神经元或缠绕神经纤维导致功能障碍。”手术通过在颈部切开4-5厘米切口，用显微外科技术疏通或重建淋巴管与静脉的连接，“相当于给大脑安装一条新排污管”。

实际操作中，医生需在40倍显微镜下分离细如发丝（0.2-0.3毫米）的淋巴管，与静脉血管精密吻合。“淋巴液与血液不同，它不凝固，一旦引流通道打通，疏浚致病的淀粉样蛋白沉积的效果是明显的。”文军描述道。术中荧光造影显示，成功病例的淋巴液可快速汇入静脉；但对于淋巴管远端堵塞的患者，“即便颈部疏通，上游依旧淤塞，症状难以改善”。

“五五开”之谜：技术、患者与数据的三角困局

李远海老人是文军手术干预的第五名重度阿尔茨海默病患者。但无论是在广州的各大医疗中心也好，在浙江、北京、河北等兄弟省市知名中心所开展的类似手术也罢，手术干预的总体有效率都被锁死在了40%-50%左右。“大家都差不多，治疗效果五五开”,在文军看来，这和显微外科的“绣花针”级手术难度存在关系。“淋巴管吻合是显微外科的极限挑战。”部分医院受限于设备，只能选择更粗的淋巴结进行吻合，甚至采用“剖开淋巴结缝入静脉”的变通术式。郑州某三甲医院医生曾对比两种术式，发现淋巴管吻合效率更高，但“显微镜倍数每提升一级，操作难度成倍增加”。

更大的困境在于手术标准化缺失。不同医院对“成功”的定义各异：有人认为吻合淋巴管即为成功，有人主张同时松解周围脂肪组织，更有人发现“即便未吻合淋巴管，仅做颈部软组织分离也有改善”。“这种混乱导致疗效评估失去基准。”文军指出。

出现“五五开”结局的另一大原因还在于，缺乏轻症患者来接受干预。只有那些晚期、重度的阿尔茨海默病家属愿意“最后一搏”。

“神经细胞死亡不可逆，手术如同疏通河道，却修不好被洪水冲垮的房屋。”文军团队的五例手术对象均为中重度患者，李远海术后虽能认人，但方向感和计算力仍严重缺损。反观轻症患者家属，多因手术风险犹豫不决。“没人愿为50%的改善概率赌上早期干预机会，结果手术集中在晚期‘搏命’阶段，成功率自然分化。”

稍早前接受文军教授手术的79岁罗文丽老人的情况就是如此，重度阿尔茨海默病，MMSE评分为0，手术前无法交流、长期卧床，连儿孙都认不出来，在养老机构按照最高等级的全失能、失智人员接受看护。“家属很直言不讳的告诉我，如果不手术，他们都知道老人的结局是什么。”但手术后两周开始出现显著效果，老人能逐渐运动，愿意和人交流，甚至知道和身边的医生、护理员“讲数”（讨价还价）。

未来图景：从野蛮生长到科学共识

社交媒体上，“术后24小时认出女儿”的短视频疯狂传播，但长期随访数据近乎空白。某医院追踪42例患者发现，短期改善率约60%，一年后不足四成。“部分改善可能是手术创伤引发的短暂效果，或是家属的心理暗示。”文军分析。更棘手的是疗效报告偏倚：“家属报喜不报忧，失败病例悄然退群，留下的都是成功故事。”

面对乱象，医学界开始寻求规范路径。文军主任透露，国内多家顶级医疗中心正联合开展多中心临床研究，计划纳入数百例患者，重点解决三大核心问题：患者筛选的科学标尺、手术技术的统一规范、疗效评估的长期追踪。

“必须通过脑脊液检测或先进的功能影像学确认淀粉样蛋白沉积，排除血管性痴呆等混淆因素。”文军强调。当前部分医院仅凭临床症状诊断，导致手术适应症模糊不清。

对比淋巴管吻合、淋巴结吻合等不同术式，明确哪种方式更优。“显微外科医生需要像钟表匠般精细，40倍显微镜和荧光导航应成为标配。”

建立术后1年、3年随访体系，结合生物标记物动态监测。“短期改善可能是假象，我们需要看清疗效是否真正持久。”

与此同时，伦理争议亟待化解。“如果最终证明手术无效，我们必须有勇气承认此路不通；如果有效，则需警惕商业化过度推广。”文军警告。“医学进步从不是直线前行，而是在争辨中螺旋上升。”对阿尔茨海默病家庭，手术是黑暗中的萤火；对医学界，则是理性与感性的永恒博弈。“我们既要给绝望者以希望，也要给科学以时间——真相永远比奇迹更珍贵。”

采写：南都记者 王道斌 通讯员 张灿城

（文中 李远海 罗文丽系化名）