年底住院服务全覆盖，DRG/DIP支付改革谋求共赢

国家医保局曾于2021年12月宣布启动DRG/DIP支付方式改革三年行动计划，提出到2025年底DRG/DIP支付方式将覆盖所有符合条件的住院服务医疗机构。去年发布的DRG和DIP付费2.0版分组方案进一步提升了与临床实际的贴合度，在DRG/DIP支付方式全面覆盖的背景下，如何最大限度地发挥DRG/DIP支付方式的积极作用？笔者认为，构建激励与风险预防机制是非常重要的对策。

政策目标四方共赢

从表面上看，DRG支付方式只是医保付费的一种形式。但从本质来看，国家实施DRG支付方式有综合性的政策目标，即推动医院在保证医疗服务质量的前提下，尽力控制医疗费用，避免不必要的医疗支出，从而减轻患者经济负担，同时提高医疗资源和医保基金的利用效率。一句话概括，就是实施DRG支付方式必须做到医保、医院、医生和患者的四方共赢。具体体现在以下四个方面：

一是通过确定合理的费用总额保证医保基金运作良好。提高医保使用效率确实作为医保部门的重要职责，合理制定费用总额尤为重要，这也是能否较好地实行DRG支付方式的前提。如果预付的费用总额合理、实操层面的细节控制科学，那么费用增长的幅度和支出就能做到可预期、可控制，医疗费用的增长幅度也就会相对合理。

二是医院通过提高管理水平去获得合理补偿。科学、合理的经营补偿是公立医院生存与发展的必要条件。由于DRG支付方式是预付制，并且是打包收费，从理论上来说，过度医疗应该没有了生存空间。在DRG支付方式下，公立医院要获得生存和发展，必须通过提高管理水平和服务质量来节省医疗支出，最终获得合理的经营补偿。

三是医生通过提高医术和服务水平来获得更好的收入。实施DRG支付方式，大处方、过度检查、过度使用耗材只会增加经营成本，还会直接导致医生收入大量减少。医生只有通过提高医术水平和服务质量才能减少医院经营成本的支出，最终获得更好的收入。

四是减少患者医疗费用的不合理支出。实施DRG支付这种总额预付收费，由于实行了预付的“打包收费”，供方没有了提供过度医疗的欲望，反而有了节约支出的动力，医疗费用不合理增长的现象减少，“看病贵”自然破解。

正向激励制定标准

任何一种费用支付方式都会面临如何对供方进行激励的问题，还会面临医疗质量的风险防范问题。那么，DRG支付方式如何完善对供方的激励与风险防范机制？

一要善用DRG支付方式的正向激励作用。在公立医院的经营补偿机制中，政府投入和服务收费是两大补偿方式。依靠政府的大量投入去维持公立医院的运营是不现实的，服务收费才是公立医院经营补偿的主要来源。在取消了以药补医后，DRG付费与按项目付费相比较，对供方的激励发生了根本性的改变。正向激励就是供方的行为有利于患者的健康，不提供过度医疗或减少医疗服务，而是通过提高管理水平和效率获得较好的收入。

二是构建好经济风险和医疗质量风险的预防机制。这个预防机制就是最大限度地限制DRG支付方式的反向激励。所谓反向激励就是供方为了自身利益而作出不利于患者健康的医疗行为，例如减少服务、选择性收治患者等。由于DRG的支付是打包式的预付制，经济风险理应由供方承担，一般情况下就会较好地防止过度医疗行为，但却有可能发生供方转嫁经济风险与降低医疗质量的风险行为。如果没有医疗质量的风险防控，供方可能通过分解住院次数、缩短住院日、减少服务量等做法把经济风险转嫁给医保患者，使医保和患者个人都增加了费用支出，而供方却获得较多的收入。因此，必须通过制定强制的医疗质量标准和服务标准对供方行为加以监督，要明确规定因减少服务或变相增加服务导致的经济风险与医疗质量风险由供方承担。只有这样才能保证供方不会为了自身的收入增加去减少医疗服务，从而导致医疗质量的下降。

协调利益以求良效

医保支付方式改革是个系统工程，涉及医保部门、医院、药企、患者等多个利益主体。DRG支付方式的实施效果是各方主体利益协调的结果，而不是医保部门单方行为的结果。必须协调好各方的利益，坚持做好以下两点：

一是要明确提升医保基金使用效率是各利益主体的共同目标。这也是保证各方利益都能充分实现这个前提下的必然结果。通过牺牲或限制一方利益都不会有效实现DRG支付方式的综合政策目标。

二是要科学界定各方利益的边界。量化的指标很难界定各方的利益，但一些原则却是必须坚持的。例如，要保证医保基金的收支平衡和较高的使用效率，要保证医疗机构从医保基金的付费中得到合理的经营补偿，要保证医药企业的药品能公平地进入医保领域并有合理的价格，要保证患者的医疗费用支出合理。

来源 | 医药经济报

编辑 | 徐冰冰 何作为

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