四川
为及时推进国家促进医防协同、医防融合政策落地，加强重大慢性病健康精细化管理，有效提升居民健康素养水平，广元市剑阁县柳沟镇中心卫生院慢性病一体化门诊经过精心筹划建设，于2024年9月1日正式开诊运行，门诊设立在公卫行政楼一楼，配备身高体重测量仪、全自动血压检查仪、血糖检测仪、幽门螺杆菌C14快速检测仪器、超声骨密度检查仪、肺功能检查仪器、眼压仪等设备，可开展多项常见疾病检查项目，专门为辖区高血压、糖尿病等慢性病患者提供一站式、规范化全周期健康管理服务。
又逢柳沟镇赶集日，剑阁县柳沟镇中心卫生院慢病一体化门诊中心人潮涌动，慢病一体化门诊医务人员早早来到大厅，做好准备工作，为前来就诊和体检的居民提供家庭医生签约、慢性病诊疗及健康管理服务，并以此为契机，对广大来院居民进行形式多样的健康教育宣讲。通过“诊前、诊中、诊后”三大模块运行管理，切实推进医防融合新发展。
在诊前服务区，医务人员让来院就诊和健康体检的居民“一站式”完成身高、体重、腰围、血压、血糖、心肺功能、血氧饱和度、体质分析等监测，并将健康体检数据实时上传至信息数据系统。
诊中服务区，全科医师对照数据信息，根据慢性病患者病情，按照指南要求进行规范化诊疗，为慢性病患者健康指标动态监测和并发症筛查提供一站式便携家庭医生签约服务。实施“治疗、健教”双处方：开具治疗处方同时，通过图文并茂的宣传手册和科普视频提供个性化健康宣传教育。
诊后管理则由家庭医生团队对患者当日诊疗的情况进行梳理、完善，对需要纳入慢性病管理的对象录入健康档案云平台系统，对健康异常指标、化验检查异常结果、药物调整等情况进行动态追踪。通过信息化技术的支持，家庭医生可及时查看需要跟踪随访的人员，分批次组织慢性病患者或主动提醒已在门诊管 理的慢性病患者按时复诊。实现了医患沟通的便捷性，加强了患者在日常生活中的自我管理能力。
通过慢性病一体化门诊的运行，辖区的高血压、糖尿病两病筛查率、规范管理率、血压血糖控制率分别较之前有了较大的提升，健康服务成效明显，医院的门诊诊疗人次也在同比增长。
慢性病一体化管理是解决我国慢性疾病防治难题的重要途径，只有通过全社会的共同努力，才能实现患者全程、全方位、全过程的健康管理，使慢病患者实现康复、健康的目标。我们也将持续做好以下几方面的工作：一是要持续宣传普及高血压、糖尿病等慢性病防治健康知识，呼吁患者积极参与治疗和管理，遵守医嘱，主动配合医务人员的工作，切实提升广大居民对慢性病危害性认识水平及自我健康防病意识。二是要加强医务人员慢性病防治业务技能培训和提高，加强工作协作能力训练，推进家庭医生签约服务提质增效，促进有效签约、规范履约，推动医防融合取得实质性进展。三是要积极继续深入增强诊前、诊中、诊后服务内涵，推进医防融合，不断加强慢病患者的规范化诊疗，实施全周期管理，不断提高群众就医的获得感和满意度，为乡村振兴铸就坚实的健康基石。（吕利华）
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