对话中再寿险总经理李奇：应为医疗保险客户在医院留出自费空间 | 未来保障谈

经济观察报 记者 姜鑫 无论医疗健康领域还是保险行业，都已经达成共识——基本医保和商业健康险需要更紧密地衔接，商业健康险需要更加清晰地定位。

商业健康险是以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的直接费用或间接损失获得补偿的保险，包括疾病保险、医疗保险（下称“医疗险”）、收入保障保险和长期看护保险等。

在13.34亿人参与基本医疗保障的同时，也有超2亿人通过城市定制型商业医疗保险（下称“惠民保”）和百万医疗险保单为自己织就一张多层次的保障网。

在这2亿多人群中，都与一家再保险公司——中国人寿再保险有限责任公司（下称“中再寿险”）存在着紧密的联系。中再寿险是中国境内唯一一家专门经营人寿再保险业务的公司。

作为保险公司身后的风险分散者，中再寿险承接了市场上70%的惠民保、百万医疗险保单，而医疗保险正是商业健康险增长的新引擎和补位医保功能的承接者。这意味着，手握大把行业数据的中再寿险所承担的不仅仅是风险转移工具的功能。中再寿险在维持惠民保产品稳定运行、推动产品创新以及基础设施搭建过程中也发挥着重要的作用。例如，在国家金融监督管理总局指导下的商业健康保险药品目录（下称“商保药品目录”）的建设项目中，中再寿险也是重要牵头公司之一，其在与医药企业的沟通中，也有着更为重要的谈判能力。

商业健康险的基础设施建设正在完善，这也是其进一步发挥多层次保障作用的必由之路。在商业健康险发展迎来新机遇的背景下，经济观察报记者与中再寿险总经理李奇进行了对话。站在再保险的角度，探讨商业健康险的发展图景。

【对话】

经济观察报：如何看待商业健康险的发展？有哪些成就，还有哪些不足？

李奇：自2013年以来，我国的商业健康险市场增长迅速，已成长为重要的医疗健康费用支付方。商业健康险的发展与医疗体制的建设密切相关。在基本医疗保障体系初步建立完善后，保险行业开发了对基本医保具有补充功能的百万医疗险，打破了之前个人普惠医疗险市场的沉寂。2020年后，保险行业开始探索更加普惠的医疗险产品，惠民保应运而生。与此同时，中高端医疗险和带病体医疗险也在近几年快速发展，虽然目前规模总量不大，但增长速度很受关注。

发展过程中，商业健康险也面临着进入瓶颈期的痛点：我国健康险市场拥有全球规模最大的重疾险保单量，覆盖了超过2亿的被保险人，重疾险进入存量时代；仅保健康体的医疗险已经见顶，开发可保带病体的产品才能打开局面。

商业健康险保费增速的放缓与医疗险行业基础设施缺失有关。目前，除几家专业的健康险公司外，绝大部分人身险公司遵循的是寿险公司的经营逻辑，从事的也主要是寿险业务，医疗险在一定程度上成为辅助销售的工具。人身险公司对医疗险发展的不重视，也导致了医疗险发展底子较差，基础设施搭建不完善。重疾险有重大疾病发生率表、重疾标准定义等行业基础设施，医疗险却在基础设施上有缺失，例如商保药品目录、医疗发生率表、医疗费用分布表都还没有建立起来；医疗险在理赔效率上有很大的提升，大部分场合患者仍然需要自己垫付费用，这也影响了消费者对医疗险的体验。基础设施的不完善，导致医疗险功能没有真正发挥出来。

经济观察报：近几年来，惠民保作为一款现象级医疗险产品在全国遍地开花，也使得更多的人群有了医疗险的保障，但惠民保也面临着运营持续性的考验，存在这一现象的原因有哪些？

李奇：凭借“无门槛”“低负担”等特征，惠民保成为健康险增长的新引擎，也让更多有保障需求的居民得以享受商业医疗险的保障。但运行几年后，惠民保也存在保险公司持续参与动力不强、续保率低等挑战。这与惠民保的二元属性和定位不明确有关。

惠民保不像社保一样强制参保，但又突破了对参保人群的限制，按照社保属性来投保和理赔，这会使得商业保险原本的定价逻辑和方法失效，对保险公司是不利的。由于惠民保续保率低，大部分城市只有七成人续保，这导致了政府部门需要支持运营项目方花大力气获取新客，项目的持续性也面临挑战。混合管理的属性也会带来管理困境，惠民保的监管和定位也需要更加清晰。

经济观察报：百万医疗险作为健康险发展过程中的重要组成部分，一度接棒重疾险成为健康险行业保费增速的新引擎，如今其在新客获取上也面临着压力，如何看待百万医疗险的发展？

李奇：与惠民保一样，百万医疗险也具有低频高损的特点，解决的是家庭面临的大额医疗开销。在进行这一险种的经营时，保险行业的经营逻辑是先承保健康体，然后控制发生的人数，缺乏有效的运营管理能力，也很少探索控制费用，也就无需关注后续的服务和基础设施建设。

随着百万医疗险保障期限的增长，保证续保的长期医疗险出现后，就会出现健康体和带病体共存的情况，保险行业不得不面临如何解决后续运营管理和提供更好的服务等问题。

由于百万医疗险承保了大量健康体，出现频率低，消费者理赔体验不佳，未来这种低频高损产品的销售可能会受到影响。目前，百万医疗险的新单销售理念比较难以获得新客户，市场基本接近饱和。

此外，在目前的医疗险销售中，保险行业内卷严重，在互联网平台上，市场拼的是费用，谁给的费用高，就能获得接触客户的流量入口。其实，互联网商业保险销售方面应该有更规范的指引性文件，例如为避免内卷化，可以在政策导向上鼓励大家按照转化率付费。

因此，在未来的发展中，医疗险发力的重要方向可能是非标准健康体人群。

经济观察报：在进一步推动商业健康险功能发挥，完善多层次医疗保障体系建设方面，监管部门有哪些考量，在推动基础设施建设方面做了哪些工作？

李奇：惠民保产品和百万医疗险产品覆盖了超2亿人，医疗体制的变化会对这两类产品产生根本性影响，无论监管政策如何变化，都应该使这2亿人的保障不受影响，对此大家已经达成共识，当然还需要更广阔的共识。

例如，国家医保局正在推动丙类药品目录的建设。通过医药集采、国谈，将有一定质量的药物引入到现有的医疗体制中，可以根本性地解决大多数人的用药问题。在国家医保局启动丙类药品目录建设的同时，保险行业协会也在推动商保药品目录的建设，目标是通过数据共享优化药品准入机制，推动可持续发展。未来需要明确丙类药品目录与医保目录有效衔接，确保不对现有保障体系带来影响。对于原研药和创新药来说，支付主力应该是商业保险。

通过满足中等收入及以上群体对好医、好药和多元化医疗的需求，商业医疗险需进行分层经营。惠民保和百万医疗险覆盖基础需求，中高端医疗险产品满足差异化需求。同时，需为公立医院留出自费空间，与商业保险形成互补。

例如，在惠民保和百万医疗险层面，可以提供合理的政策空间，对自费药或者原研药等进行适当的考核放松，使部分愿意追求优质医疗资源的人群，以自费身份实现灵活就医。同时，当一个患者放弃医保身份，选择自费就医，也会给医院的经营带来更多的空间。在治疗疑难杂症过程中，医院可以选择更加灵活、多样的诊疗方式和临床路径，最大限度实现治疗方案的最优解。

经济观察报：丙类药品目录的建设备受关注，商业保险作为最受期待的支付方，对丙类药品目录的建设有怎样的期待？

李奇：国家医保局的丙类药品目录建设可以采用DRG（疾病诊断相关分组）免除的形式，在政策上留出自费空间，如果使用到目录中的药品，可以突破DRG对医院费用的限制。在这一过程中，商业保险可以承担费用支付的功能。无论患者是否有商业保险，都可以进行豁免。

可以预见的是，可能开始进入目录的药品数量不会太多，以减少对现有医疗支付体系的影响。但对于进入目录的创新药来说，其使用量上可能会带来乘数效应的增加。

国家医保局的政策对惠民保有着非常强的影响力，目录出来后，可能各地惠民保都会实施这一目录，百万医疗险也会考虑将其纳入保障范围，只有在费用支付上进行豁免，才能更好地满足老百姓的需求。

经济观察报：随着利率的不断走低，人身险也面临着利差损的潜在压力，保险行业如何在未来的发展中应对这一挑战？

李奇：目前，利率持续走低的确给人身险行业带来了不小的挑战。对于过去的高定价利率保单，通过再保险没有特别好的思路和方案。再保险的经营聚焦于死亡率和发生率方面的风险，而非利率风险，即使靠财务再保险等方式也无法解决长期问题。未来，人身险行业需要在发展中消化和解决问题。例如，扩大保障类产品的规模，像当年的重疾险产品一样，失能险、护理险等产品也可以带来更大的业务价值。当业务价值提升后，可以贡献更多的资本金来缓解偿付能力压力并建立安全垫，从而推动业务的进一步转型。最近，中再寿险和不少大型保险公司在牵手研发长期护理险和失能险。

在投资端，保险公司要不断提升自己的投资能力，同时可以适当考虑拓宽资产配置的范围。例如，在风险可控的范围内，通过再保险的形式，试点将现金分保到香港市场，进行全球资产配置。国外资本市场非常复杂，目前国内保险行业可能不具备全球配置能力，可以进行一定探索，培养专业人才，为未来做储备。

目前，人身险行业的发展已经进入到觉醒期，保险公司开始逐渐明确自己的产品战略。销售保证收益的储蓄性质产品已经没有优势，保险行业应该进入特色经营阶段，培养自己的投资能力，差异化地销售储蓄型保险，扩大保障型产品的规模。

未来，金融产品的功能应该有所区分，保险行业应该和银行、证券、基金行业进行差异化竞争。重复处理银行、证券和基金行业的事务，保险不具备显著的竞争力。

姜鑫经济观察报记者

金融机构新闻部资深记者
关注证券、新三板、保险行业与上市公司相关领域。擅长深度报道。