2035年商保对创新药械支付贡献率料将升至44% 业内强调深化医药险协同融合

　　中国网财经3月20日讯(记者 郭伟莹)随着医疗技术的不断进步和创新药的不断涌现，人民群众对高质量医疗服务的需求也日益增长。3月18日，由中国医药卫生文化协会、北京中健联健康服务促进中心联合主办，宸汐健康承办，保险服务生态网络(ISE)协办的“商保药械目录与惠民保可持续发展论坛”在北京成功举办。本次论坛聚焦商保药械目录和惠民保的可持续发展议题，邀请政策领域的权威专家学者和多家头部药企、保险公司、TPA公司的重磅嘉宾参会，共同探讨商保药械目录的制定与优化，并为惠民保可持续发展提供思路和建议。

　　今年以来，商保药品目录作为商业健康险的基础设施，多次被提上议事日程。1月17日，国家医保局召开新闻发布会，明确丙类目录将引导惠民保等商保产品覆盖创新药。2月19日，中国保险行业协会组织多家保险公司召开座谈会，积极研究商业健康保险药品目录工作事宜，推进行业商业健康保险药品目录体系建设。

　　原国家卫健委药政司司长、中国医药卫生文化协会会长郑宏在致辞中表示，近年来，国家在医药险领域不断出台政策方针，提高人民群众医疗保障待遇水平，完善多层次医疗保障体系建设。此次论坛是一次全国医、药、险相关人士的交流与合作，实现满足人民群众多元化的医疗保障需求，助力“健康中国”国家战略的实施。

　　在主题演讲环节，中国太平洋人寿原董事长、保险服务生态网络(ISE)发起人徐敬惠表示，我国商业健康保险发展取得长足进步，在多层次医疗保障体系中发挥了“重要作用”，预计到2035年商保在创新药械支付总量的贡献率将从目前的7.7%提升至44%，较好的发挥了多层次减负机制的作用。他指出，医保作为社保的重要组成，与商保在各自的筹资逻辑、支付逻辑和资金应用逻辑上存在着本质上的不同，建议社商分工需要准确定位、明晰边界，遵循“社归社、商归商”原则，通过政策衔接提升商保筹资能力，协同构建多层次保障体系。

　　徐敬惠认为，基本医保的目录与商业健康险药品目录有着完全不同的定位和作用，基本医保目录以保基本为核心，由政府主管部门制定，覆盖范围有限，且纳入创新药需要经过漫长的谈判。商业健康险药品目录由保险行业协会组织保司、药企及第三方专业机构，通过协商建立的是一整套全覆盖、多层次，可满足各类商业健康险不同保险责任的药品、器械、耗材和服务的可赔付清单。

　　宸汐健康创始人兼CEO李伟表示，惠民保近年来成为商保创新的热点，但目前惠民保创新药械赔付金额仅占创新药械市场规模的1.2%，随着创新药械上市速度不断加快，医保和商保将共同承担起支付的重任。商保目录政策落地将加速医药和保险产业的协同效应，形成“基本医保+惠民保+商保”的阶梯式防护网，给老百姓带来更多的健康福祉。

　　华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心主任、高级经济师陈昊认为，丙类目录作为医保的基本补充，在建立过程中可充分考虑将创新程度很高、临床价值巨大、患者获益显著但因超出“保基本”定位暂时无法纳入基本医保的高值药品纳入，通过“医保+商保+医疗救助”多层次保障体系报销，有效减轻患者的经济压力。

　　泰康在线副总裁兼健康险事业部总经理丁峻峰表示，在国家政策支持下，商业健康险市场不断增长，2024年全年健康支付市场规模超万亿，其中健康险保费9773亿。基于商保和医保不同的运行逻辑，鼓励商保与基本医保形成错位发展，商保产品应聚焦消费者自费压力较大的创新医药的保障，形成与基本医保互补衔接，并在医保支付方式改革中，给商保覆盖的保障内容可及性留出空间，加大对商保发展的支持力度。

　　同时，参会专家指出，商保药品目录的构建应紧密围绕满足民众健康需求这一核心目标。在此导向下，需积极探索一条既能够满足患者多元化医疗保障诉求，又能够激励医药产业创新发展的、具有中国特色的路径。专家们还以未来丙类药品的实际应用为例，强调应深化医疗、医保、医药三方面的协同合作，加强社会保障与商业保险的融合，并通过出台一系列配套政策措施，多管齐下，有效提升患者对所需药品的可及性。

　　此外，关于惠民保的可持续发展，多位与会嘉宾强调了政府、药企、保司“协同合作”的重要性。与会嘉宾认为，惠民保作为准公共性产品，在政府支持和药企协同下，不断优化保障责任，引入更多创新药械，提升参保人的获得感和项目的可持续性。未来，也可以考虑在惠民保的基础上，增加保费的阶梯定价等形式，形成差异化发展的保险体系，为亚健康群体、非标群体提供更好的保障责任。