医保目录申报在即：首个丙类目录来袭，商保与患者可以实现多赢？

今年初，国家医保局宣布，2025年的医保药品目录调整周期将提前启动，申报工作将从4月1日开始（以往通常在6月），而整个目录的调整预计将在9月完成（以往通常在11月）。
调整周期提前的主要原因之一，或许是为了确保丙类目录的首次发布和实施有足够的时间缓冲；因为丙类目录需要与商业保险进行对接。
另外，2025年医保谈判将首次引入“预申报”机制，预计在5月底前获得批准的新药均可提前进行申报，确保它们能在当年参与评审；这将直接减少因审批延误而造成的市场窗口期损失。
中国已成为全球第二大生物医药创新国，创新管线占比全球超30%；然而，创新药的销售额仅占全球市场的3%，形成创新能力与市场容量之间的显著不匹配。
与此同时，相较于部分发达国家（如OECD国家）平均约20%的个人自付比例，中国个人自付比例27%的数字仍然较高。
丙类目录是否能成为解决这些困境的钥匙仍需要市场和时间检验；但无论对于药企、医院还是患者，2025年注定将是颠覆性的开始。

01、丙类医保目录年内出台，能解决创新药商业难题吗？

对于中国的创新药企而言，新药研发成功并获得批准仅仅是考验的开始。从药物上市、参与医保目录谈判，到专利到期，再到参与集采，最终还需面对仿制药的激烈竞争。
这种状况也引发了一系列连锁反应，导致2022年至2024年间，中国生物医药领域的投资机构数量从1500家锐减至500家，投资机构对于中国创新药的投资变得犹豫不决。
面对医疗费用的持续攀升，仅依靠基本医疗保险（甲类、乙类目录）已无法满足日益增长且复杂的医疗保障需求。2024年，全国医保基金总收入约3.48万亿元，支出为2.97万亿元，当期结余0.47万亿元。
2024年12月全国医疗保障工作会议上，官方首次提出“研究探索形成丙类药品目录，并逐步扩大至其他符合条件的商业健康保险”。
其一，丙类目录内药品的报销依托商业健康保险支付，形成“商保专属支付池”。其二，丙类目录内药品的价格由“国家医保局组织商保与药企协商定价”。
国家医保局多次强调，丙类目录聚焦“临床价值高、创新程度高、患者获益显著，但超出‘保基本’定位”的药品（如CAR-T、基因治疗等），也是完善“1+3+N”多层次医疗保障体系的关键举措。
对企业而言：1、高值创新药获得支付“第二通道”。
在历年医保目录（甲、乙类）谈判中，“降价”是核心议题之一，平均降幅最小50.64%。

进入丙类目录，虽然也需经过价格谈判，但众多高价创新产品，例如CAR-T、PD-L1等，将有更广阔的商业利润空间。
2、缩短研发回报周期，提振创新信心。丙类目录通过“国家组织商保谈判”，形成更合理的价格机制，避免企业因“以价换量”过度让利。
对医院而言：1、解除自费率与集采替代的考核约束。
国家医保局明确，丙类药品不计入医院基本医保自费率指标，且不纳入“集采中选可替代品种监测范围”。这意味着医院使用丙类药时，无需担心因患者自付比例过高触发控费预警，也无需优先使用集采品种。
2、不受DRG/DIP支付“限制”。
符合条件的丙类药品病例原则上可不纳入按病种付费范围，改为按项目付费。这一调整解决了DRG/DIP付费下高价药“用不起”的痛点，例如肿瘤靶向药、罕见病特效药等，医院可更灵活地根据病情选择用药。
而对患者来说，最大的好处无疑是能够负担得起昂贵的创新药物。

02、患者负担得起的商保

在中国，大多数人不购买商业健康保险，其根本原因在于风险认知、经济能力、产品信任与社会保障之间的复杂博弈。
一方面，中高端医疗保险（例如包含特需服务）的年保费高达数千元，而重疾险（保额为50万元）的年保费则超过一万元。2024年，中国全国居民人均可支配收入为41314元，这意味着如果将十分之一的收入用于购买保险，显然并不切实际。
根据中国银保监会的数据，2022年中国人均消费支出为24500元，其中商业健康险的保费仅占2.1%，这表明大多数家庭更倾向于通过“应急储蓄”来应对风险，而不是通过保险进行风险转移。
另一方面，根据某保险公司的调研结果，68%的消费者表示健康险的条款“像天书”，尤其是免赔额、等待期、既往症免责等专业术语。此外，当前市场上的百万医疗险并不能覆盖所有新上市的药物，其药品报销范围受到条款规定、医保政策以及保险公司风险控制的三重限制。
国家丙类医保目录出台，或意味着通过“政策引导+资源整合+分层保障”三大路径，系统性降低居民购买商保的门槛。
第一、价格谈判机制，从源头压低商保用药成本。由国家主导谈判，避免“天价药”，突破药企“高价保利润”和商保“高价拒保”的死循环。 第二、惠民保兜底，构建“低门槛、广覆盖”基础层。丙类目录通过“政府引导+商保覆盖”，将原本需全额自费的药品纳入惠民保等商保产品，减轻患者负担。
2015年，深圳市政府首次推出的重特大疾病补充医疗保险，诞生了“惠民保”的“雏形”；政府作为参与主体，是其区别于其他商保的重大改革之一。扩展阅读：全国集采后，“谁”来为创新买单？
2024年9月，国内首个省政府发文支持的惠民型商业补充医疗保险“湖南医惠保”上市。截至2025年3月，中国31个省、自治区、直辖市（含新疆生产建设兵团）都已覆盖政府指导型惠民保产品。

从惠民保逐步扩展至整个商业健康保险领域，通过丙类目录对商业保险药品的支付标准和结算流程实施规范化管理，并确保与现有的甲类和乙类目录有效衔接。
根据中国保险行业协会的规划，丙类商业保险药品目录将实现分层次覆盖：

1. 基础层（惠民保）：专注于丙类目录中的必需药品；
2. 中端层（千元级，百万/中端医疗险）：涵盖更广泛的丙类药品及创新疗法，同时衔接门诊和特需医疗服务责任；
3. 高端层（万元级，高端医疗险）：面向高净值人群，突破国内外限制（例如包括丙类目录外的前沿技术），与私立/外资/海外等高端医疗资源对接。

从普惠型到高端个性化服务，丙类目录的开放性（例如“保留负面清单，逐步纳入所有创新药品”）为商业保险产品的差异化提供了广阔空间。同时也是“1+3+N”多层次医疗保障体系的关键拼图。
“1”：基本医疗保险（甲、乙类目录，保基本）；“3”：大病保险、医疗救助、生育保险（托底线、强衔接）；“N”：商业健康保险、慈善救助、普惠型补充保险等（满足多样化需求，丙类目录是 “N” 的制度性支撑）。
或为了丙类目录更好落地，国家已从顶层建设解决了此前商保“单打独斗”的难题。
包括，

1. 进一步开放数据，保险公司无需重复调查，降低风控成本，允许更低保费。
2. 丙类目录作为商保“指定药单”，保险公司无需自建复杂特药库，产品开发成本降低。

此外，国家“商保+医保一体化结算平台”已逐渐铺开。目前，山东省的医保+商保一体化同步结算平台、“湖南医惠保”一站式理赔结算服务都已正式全面上线；上海也已开始试点。

1. 以“湖南医惠保”为例，在省内定点医院就诊时，参保人出院时即可自动直接结算，无需额外操作。

*** 以上仅为解读，具体细则还需等待相关文件正式发布并确立。

03、猜测哪些药品或将纳入丙类目录？

根据国家医保局对丙类目录的定位（聚焦高创新、高临床价值但未纳入基本医保的药品）及当前惠民保覆盖情况，结合2024-2025 年多地官方细则和药品统计，猜测以下药品有较大可能：
一、肿瘤治疗类（或占比最大）
CAR-T 细胞疗法

1. 倍诺达（瑞基奥仑赛）：淋巴瘤，纳入多款惠民保（如上海沪惠保、深圳惠民保）；
2. 奕凯达（阿基仑赛）：淋巴瘤；

PD-1/PD-L1抑制剂（进口/国产），适应症：肺癌、肝癌、淋巴瘤等。

1. 进口：O药（纳武利尤单抗）、K药（帕博利珠单抗）、T药（阿替利珠单抗）、英飞凡（度伐利尤单抗）；
2. 国产：汉斯状（斯鲁利单抗）、安尼可（派安普利单抗）、艾瑞利（阿得贝利单抗）；

靶向药肿瘤药

1. 普吉华（普拉替尼）：肺癌、甲状腺癌；
2. 希冉择（雷莫西尤单抗）：胃癌；
3. 则乐（尼拉帕利）：卵巢癌；
4. 爱必妥（西妥昔单抗）：头颈部癌；

化疗及其他

1. 乐唯欣（苯达莫司汀）：淋巴瘤；
2. 昕福（氟马替尼）：白血病；

二、罕见病治疗类

1. 高苯丙氨酸血症：科望（盐酸沙丙蝶呤）；
2. 黏多糖贮积症：艾而赞（拉罗尼酶）、海芮思（艾度硫酸酯酶 β）；
3. 戈谢病：思而赞（伊米苷酶）、维葡瑞（维拉苷酶 α）；
4. 低磷性佝偻病：布罗索尤单抗。

三、其他创新疗法
“港澳药械通” 药品：厄达替尼（膀胱癌）、抗 D 免疫球蛋白（熊猫血生育）等。