风湿科医生为何建议患者补充维生素D，补多了有害吗？

维生素D也被称作“阳光维生素”，是一种人体必需的脂溶性维生素，不仅对骨骼健康起着至关重要的作用，更是免疫系统中不可或缺的“守护者”。

维生素D不仅能够调节钙磷代谢，还有助于维持免疫系统稳态。临床观察表明，风湿性疾病患者普遍存在维生素D缺乏的情况，这可能影响疾病的进程及预后。科学认识维生素D的生理功能，了解其与风湿性疾病的关系，掌握相关监测方法及合理补充策略，对于健康管理具有重要意义。

维生素D有免疫调节作用

维生素D天然存在于少量食物中，并可当作膳食补充剂。维生素D还可以通过人体内源性合成，当紫外线（UV）照射到皮肤时，即可触发维生素D的生成。

从阳光照射、食物和补充剂中获得的维生素D在生物学上是惰性的，必须在体内经过两次羟基化反应才能被激活。第一次羟基化反应在肝脏中进行，将维生素D转化为25-羟基维生素D；第二次羟基化反应主要发生在肾脏，生成有生理活性的1，25-二羟基维生素D，也称为骨化三醇。

众所周知，维生素D可促进肠道中钙的吸收，并维持足够的血清钙和磷酸盐浓度，以支持正常的骨矿化，防止低钙性手足抽搐（肌肉不自主收缩，导致痉挛和抽搐）。维生素D还参与骨骼的生长及骨重塑。若体内缺乏足够的维生素D，骨骼可能变得稀疏、脆弱或畸形。充足的维生素D可预防儿童佝偻病和成人骨软化症。与钙相辅相成，维生素D还可帮助老年人预防骨质疏松症。

然而很多人不知道的是，维生素D还有一个隐藏身份，它能保护免疫系统，对抗风湿性疾病。风湿性疾病与免疫功能紊乱密不可分，而这恰恰也是维生素D发挥作用的地方。

现有研究表明，维生素D对先天性免疫系统和适应性免疫系统的多个组成部分具有免疫调节作用。例如，1，25-二羟基维生素D可通过激活抗原递呈细胞和活化的T淋巴细胞、B淋巴细胞所表达的维生素D受体来调节适应性免疫系统，抑制处于“亢奋状态”的T淋巴细胞和B淋巴细胞，帮助它们“冷静下来”；诱导活化的B细胞和浆细胞凋亡，减少自身抗体的产生；促进抗炎细胞因子的产生等。

维生素D缺乏与多种因素有关

多项研究表明，患有风湿性疾病的患者中有很大一部分存在维生素D缺乏或不足，这可能与多种因素有关——

户外活动减少：许多风湿性疾病会导致关节疼痛、僵硬，患者活动量可能因此减少，户外活动时间减少导致接触阳光的机会变少。还有部分患者需避免紫外线暴露，进而导致内源性产生的维生素D减少。

饮食摄入不足：因疾病本身或长期服药导致食欲下降或消化吸收能力减弱，摄入富含维生素D的食物减少。

肾功能问题：有些风湿性疾病可能影响肾脏功能，而肾脏是将维生素D转化为其活性形式的重要器官。肾脏受损时，维生素D的活化过程可能受阻，导致体内活性维生素D水平不足。

炎症及免疫系统影响：风湿性疾病常伴随慢性炎症，这种炎症状态可能会改变维生素D的代谢方式，使得身体对维生素D的需求增加，但供给不足。此外，免疫系统的异常反应也可能影响维生素D的利用。

那么，该如何监测和发现体内维生素D缺乏？

血液检测：25-羟基维生素D水平检测是常用的检测维生素D状态的方法。当血液中25-羟基维生素D浓度水平低于12纳克/毫升（30纳摩尔/升）则表示缺乏。

骨密度检查：长期缺乏维生素D会导致骨密度降低，可通过骨密度检查来监测维生素D缺乏对骨骼的影响。

症状表现：长期缺乏维生素D还可能引起骨骼问题，例如骨软化症或佝偻病，症状包括骨骼疼痛、肌肉无力、容易骨折等。一些非特异性症状也可能与维生素D缺乏有关，比如疲劳、免疫力下降、情绪低落等。

补充维生素D要掌握方法

日常生活中，可以通过阳光照射、食物摄入等方式获得足够的维生素D。

尽管阳光中的紫外线可触发皮肤合成维生素D，但过度暴露可能带来一系列健康风险，如晒伤、皮肤屏障受损、加速皮肤老化，甚至增加皮肤癌的发生风险等。为降低紫外线的潜在危害，应尽量避免在紫外线最强时段（通常为上午10:00至下午4:00）直接暴露于阳光下，可选择在遮阴处活动。研究表明，通过阳光散射同样能够获取一定量紫外线，以促进维生素D合成，同时减少直射阳光对皮肤的损伤。

对于一些患有风湿性疾病的患者而言，日晒并非获取维生素D的适宜方式，紫外线暴露可能诱发疾病活动。另有部分风湿性疾病治疗药物在紫外线暴露后可能导致光敏反应。因此，是否适宜晒太阳还需具体情况具体分析。

维生素D含量丰富的食物可以帮助补充日常所需，富含维生素D的食物包括：鱼类，如鲑鱼、金枪鱼、鲭鱼、鳕鱼肝油等；蛋类，尤其是蛋黄；野生蘑菇，香菇等蘑菇在阳光下暴露后，能够产生维生素D2，通过紫外线处理的白蘑菇也含有适量维生素D；强化食品，如牛奶、橙汁、谷物、豆奶等产品通常会添加维生素D，强化的牛奶和奶酪也是维生素D的来源。

选对维生素D补充剂，并非补得越多越好

当无法在自然环境中获得充足维生素D时，宜额外补充维生素D。那么，面对种类繁多的维生素D补充剂，如维生素D2、维生素D3、阿法骨化醇、骨化三醇等，应该怎么选？

维生素D2和D3：既往研究显示，相较于维生素D2，维生素D3能够更有效地提高血清25-羟基维生素D水平。《中国儿童维生素D营养相关临床问题实践指南》推荐优先选用维生素D3制剂进行维生素D的补充，适用于儿童、成人、老年人等各类人群，尤其是维生素D水平偏低、骨质疏松或缺乏阳光照射的人群。

阿法骨化醇：阿法骨化醇是人工合成的维生素D类似物，与天然的维生素D不同，它不需要在肾脏转化，服用后可直接在肝脏中转化为活性形式的1,25-二羟基维生素D（即骨化三醇）。此类产品适用于那些肾功能不全的患者，也可用于预防或治疗与维生素D代谢异常相关的骨病，如肾性骨病、佝偻病、骨软化症等。

骨化三醇：骨化三醇是维生素D的活性形式，主要用于那些肾脏无法有效将维生素D转化为1,25-二羟基维生素D的患者，如肾功能不全、甲状旁腺功能低下、骨质疏松症患者等，特别适用于需要快速调节钙水平的人群。

要注意的是，活性维生素D可增加高钙血症发生风险，除上述情况外，通常不建议使用活性维生素D预防和治疗维生素D缺乏。

按照美国国家医学院的建议，1岁以上儿童和成人每天应摄入至少600IU维生素D，以达到血清25-羟基维生素D水平至少在20纳克/毫升（50纳摩尔/升）。

要注意的是，肥胖和肠道吸收不良患者需要两到三倍的维生素D才能维持相同的血清25-羟基维生素D浓度。接受长期糖皮质激素治疗的患者则需要增加两到三倍剂量的维生素D摄入量，因为糖皮质激素会导致25-羟基维生素D和1,25-二羟基维生素D分解代谢增加。

当然，维生素D并非补充得越多越好。美国国家医学院推荐的适宜血清25-羟基维生素D水平为20纳克/毫升至50纳克/毫升（50纳摩尔/升至125纳摩尔/升），并认为当体内血清25-羟基维生素D大于50纳克/毫升存在潜在危害，如尿钙排泄增加等，因此维生素D也不可乱补。

（作者分别为复旦大学附属儿科医院风湿科主治医师，风湿科主任医师）

原标题：风湿科医生为何建议患者补充维生素D，补多了有害吗？

栏目主编：唐闻佳 文字编辑：李晨琰 题图来源：视觉中国

来源：作者：吕倩影 孙利