沈锋教授谈肝胆外科的精准革命

编者按：在医疗科技日新月异的今天，精准医疗和个体化治疗已成为引领医学发展的新趋势。肝胆外科领域作为肿瘤治疗的重要阵地，其治疗方法和理念正经历着深刻的变革。

【医悦汇】对话大咖栏目特邀海军军医大学第三附属医院沈锋教授，深入探讨肝胆外科精准治疗的现状、挑战及未来发展方向。

沈锋

医悦汇：当前精准医疗和个体化治疗已成为新的发展趋势，请问在肝胆外科领域，其发展情况如何？是否面临着一些挑战？

沈锋教授：鉴于我们讨论的是全病程的精准治疗，该问题我将其划分为两个阶段，即两个病程进行阐述。在后半阶段，以靶向治疗和免疫治疗为代表，构成了精准医学（Precision Medicine）的核心。该领域的发展颇为迅速，且正沿着人们预期的方向稳步前进。尽管目前尚未发现能够作为肝癌药物治疗启动基因的特定基因，但针对TKI、抗血管生成等广泛靶点的治疗已展现出良好的疗效。

对于肝内胆管癌而言，其治疗进展尤为显著，因为已发现了一系列新的靶点药物。这些后半阶段的治疗主要针对不可切除性晚期肿瘤，我相信这一领域的发展受到了全球范围内的广泛关注，并且其进步不仅局限于我们的专业领域，而是与整个肿瘤学领域的发展紧密相关。

然而，在病程的前半阶段，即早期阶段，如何实现个体化治疗仍面临挑战。这涉及外科治疗、局部区域性治疗（包括介入治疗、消融治疗及移植等）的个体化选择。在这一方面，我们仍需努力，以缩小理论与实践之间的距离。

那么，何种生物学特征能够指导我们的治疗决策呢？目前，我们的治疗决策主要依据形态学特征（如肿瘤的大小、分布及数量）以及医生的经验，其中大部分是基于大多数人的经验。然而，这些决策尚未充分考虑生物学特性。

与晚期肿瘤可通过特定基因突变进行靶向治疗不同，早期肿瘤中难以找到类似的生物学特征来指导治疗选择。面对众多的治疗方法，如何选择最优方案成为了一个关键问题。这里的最优方案并非仅指提高5年生存率，而是在确保高生存率的同时，寻求对病人创伤最小、代价最小的治疗方案，以节约社会资源。因此，精准治疗的概念应运而生。然而，实现精准治疗所需的生物学依据，至今仍是我们努力探索的方向。

医悦汇：您一直致力于推动将个体化的决策应用到全病程，我们如何更好地将这种个体化的角色应用到全病程呢？

沈锋教授：在全病程的治疗框架内，肿瘤被细分为早、中、晚期以进行针对性的管理，我们以肝癌为例进行说明。在肝癌早期，治疗方法众多且纷繁复杂，每种治疗方法下又包含多种具体措施，构成了一个极为细致且全面的系统。因此，当前我们探索的重点在于如何运用生物学特征，结合每位患者的个体差异，以提高治疗选择的精准度。

进入中期，肝癌的治疗同样面临挑战。国际上的治疗规范与中国的临床实践之间存在差异。我们已在积极推进相关研究工作，旨在使中国的临床实践更加符合国际标准，并增强其在循证医学方面的证据，以获得国际认可。这是我们当前努力的方向。

至于晚期肝癌，靶向治疗已成为主流，且国际上的进展显著。从靶点的发现到首选原研药物的研发，国外均处于领先地位，我国在这方面主要是跟随其步伐。然而，我期望中国的学者能够将这些研究成果转化为新的靶点药物，进一步扩大治疗范围。尽管当前的靶点药物，包括免疫治疗，已显示出良好的疗效，但其受益人群比例仍然较低。提高这一比例，将是实现更完美治疗效果的关键。

医悦汇：您创立了肝内胆管癌精准治疗的理论和技术体系，让国际诊治水平进一步获得提升。请问，您将如何更好地去推动该方案在国内的实施与发展？

沈锋教授：肝内胆管癌的治疗目前面临重大挑战，其恶性程度远超普通肝癌，且疗效相对不佳。然而，值得骄傲的是，中国学者，包括我们团队在内，已在肝内胆管癌的个体化治疗领域奠定了坚实的基础，无论是治疗策略还是技术手段，均获得了国际上的广泛认可。

未来，我们首要的任务是在现有基础上进一步细化治疗策略。特别是随着近年来靶向治疗和免疫治疗的快速发展，我们需要探索如何将这些治疗方法有效结合，以扩大个体化治疗决策的覆盖面，惠及更多患者。

其次，为了加强治疗方案的推广和应用，我们需要收集更多的循证医学证据。这意味着我们必须开展更多深入的研究，以支持治疗策略的有效性和安全性。这项工作目前正在进行中。

此外，胆管癌与肝癌在治疗上存在显著差异。近年来，胆管癌的系统性治疗，尤其是靶免治疗，取得了快速进展，发现了一系列新的治疗靶点。这为中国的民族药业和研究者提供了宝贵的机会，可以针对这些靶点研发更有效的药物。事实上，许多中国药企正在积极投入这一领域，竞相研发针对明星靶点的靶向药物、抗体偶联药物（ADC）等，发展势头迅猛。

更重要的是，这些治疗方法的进步不仅限于晚期肿瘤的治疗，还可以应用于抗复发治疗、早期辅助治疗以及新辅助治疗，从而进一步提高外科治疗的疗效，降低复发率。这是当前肝内胆管癌治疗领域一个非常重要的发展方向。

医悦汇：请问靶向和免疫治疗对肝胆管肿瘤的疗效，在数据上面有没有一些进展呢？

沈锋教授：从当前国际上的大型研究来看，针对晚期病人的生存期延长，通常以月份来计算，例如延长6个月、9个月等，但效果并不尽如人意。这是第一个需要关注的问题。

第二个关键问题在于，胆管癌的突变率相对较低。那些有药物可治疗的靶点，其突变率在胆管癌患者中通常只有5%，部分可能达到10%甚至15%，但在整个人群中并不多见。

此外，还有一个重要的问题是资源消耗。如果能够对整个人群进行多个靶点的同时检测，那么即使某个病人不在某个靶点药物的治疗组中，也可能在另一个靶点药物的治疗组中，这将极大地节约成本。否则，逐一检测每个靶点是非常不经济的。因此，我认为在现有靶点的基础上，未来可能会发现新的靶点，并且针对这些靶点开发出更有效的药物，特别是那些具有不可逆性且不易产生耐药性的药物，这是当前的一个发展趋势。

另外，伴随诊断也是一个重要的问题。如何找到这些具有特定靶点的病人是一个挑战。穿刺检测成本高昂，且在许多地区难以开展。如果能够通过伴随诊断，例如液态活检或更简单的血清学方法，来识别这些病人，那么将极大地推动胆管癌的精准治疗。

医悦汇：在当前的精准治疗和个体化治疗的发展趋势之下，肝胆外科手术还面临哪些新的挑战？

沈锋教授：肝胆外科手术面临的最大挑战在于如何把握机遇，即如何利用新兴治疗手段来增强其新辅助或辅助治疗的效果，从而提升手术疗效。当前，尽管有研究表明某些药物可能具有显著的疗效，并正在对此进行深入研究，但若这些药物能否实现长期且稳定的控制效果尚存不确定性，那么手术在当前仍可能是优选的治疗方案。

然而，这并不意味着手术的地位不可动摇。随着未来研究的深入和发展，或许会有更多肝胆疾病的患者能够通过药物治疗实现有效控制，从而避免手术的必要。这种可能性并非不存在，因此我们需要持续关注相关领域的研究进展，以更全面地评估和优化治疗方案。

撰稿：娇娇