观察 | 新版中端医疗险，DRG医疗改革的解药吗？

2月19日，保险行业举办了一场专题座谈会，研究商业健康保险药品目录工作事宜，推进行业商业健康保险药品目录体系建设。这项复杂的体系化工程旨在通过构建全覆盖、多层次的药品目录，让消费者对于医疗服务和保险服务有更多的选择权，从而获得更好的服务体验。这对于商业健康险未来的发展具有重要的意义。

事实上，就中国商业健康险市场而言，在2024年就迎来历史性转折。金融监管总局最新数据显示，2024年全年健康险保费规模达9774亿元，同比增长8.2%。其中，医疗险保费占比首次突破44%，超越重疾险成为第一大险种。业界认为，这一变化标志着中国健康险行业正式迈入“医疗险主导的专业化时代”。

然而，在DRG（疾病诊断相关分组）付费改革、药品集采控费等政策冲击下，以百万医疗险为代表的传统医疗险越来越受到考验。有数据显示，DRG/DIP控费之后，以重大疾病“糖尿病严重并发症截肢”为例，百万医疗险能报销的金额比DRG/DIP实施前少报销3000元；DRG/DIP改革促使医院用药遵循医保目录范围，严控药费支出，医生可能更倾向使用便宜的国产仿制药，少用创新药或原研药，若患者想使用更好的药物，需自行承担费用，而这部分费用可能不在百万医疗险赔付范围内；随着DRG/DIP改革实施，患者可能需更多自行外购药品，常规百万医疗险对于院外药品的报销力度较弱，主要保障肿瘤外购药，不保其他类型，非肿瘤疾病的外购药费用难以得到赔付。

保险公司为了回应市场需求，纷纷迭代升级百万医疗险产品，同时加码中高端医疗险（年均保费3000—8000元，覆盖公立医院特需部、国际部及部分自费项目），或是推出直通高端医疗网络、就诊地区可含全球的高端医疗险产品，试图将其打造为DRG改革的“缓冲垫”。

但现实远比理想骨感。首先是价格之困。以某公司新推出的一款互联网中端医疗险产品为例，如果客户选择不受DRG改革影响的全自费模式（无基本医疗保险），保费比受DRG改革影响的有基本医疗保险模式贵一倍左右。如果是60岁以上人群首年投保，选择无基本医疗保险模式，首次投保保费超万元；即便是选择有基本医疗保险模式，首次投保保费也在6000元以上。随着年龄增长，保费还会逐年攀升，最高可达每年10万元。

其次，中端医疗险也不一定能逃离DRG化宿命。据悉，北京协和医院国际部、上海瑞金医院特需部等已经开始接受DRG试点，未来特需部药械采购与普通部共享一个系统，可能限制国际新药使用、缩短住院时长，中端医疗险的“自由诊疗”优势会缩水。

还有不容忽视的隐形成本黑洞。有数据显示，疫情后中高端医疗险产品费率普遍上涨，涨幅约为5%—8%的区间内（成人投保情况下）。据美世达信调研数据，全球医疗通胀趋势高企，连续五年在10%以上；亚洲市场也连续四年呈快速攀升态势，2025年预计高达13%；中国大陆市场2024年医疗通胀率也预计维持9%的水平。某精算模型显示，若完全覆盖DRG改革衍生的自费项目，中端医疗险保费需再涨40%左右，这将使其主力客群（家庭年收入30万—50万元群体）承受力逼近极限。

（上述数据综合自行业报告、险企年报及相关访谈，部分为估算值）

可见，中端医疗险绝非DRG改革的“万能解药”，市场亟需能平衡“控费”与“服务”的创新解决方案。

泰康长寿时代研究院执行院长、泰康人寿健康险事业部总经理李明强表示，“健康保险+健康服务+健康管理”是新一代健康险方向，大型保险公司都在做这种“三位一体”的尝试。他撰文指出：“中国今天已经形成了多层次的医疗保障体系，医保打底，惠民保和百万医疗辅助医保，中高端医疗险成为了一个医疗资源和保障的重要补充。未来商保市场将是包含保险公司、医疗服务方、药品生产者、专业TPA的大型生态系统”。

中国平安集团董事会秘书兼品牌总监盛瑞生认为，经过40余年高速发展，中国经济进入中高速发展阶段，孕育新的增长结构。其中，最具增长潜力和规模前景的是金融、医疗、养老服务三大行业。未来，在激烈竞争中脱颖而出的，将是能够有效解决行业挑战、满足市场需求的企业。对此，中国平安已制定了清晰的“综合金融＋医疗养老”的发展战略。

在医疗支付体系变革的大背景下，商业保险如何走出突围之路，或许解药不在中端医疗险，也不在保险本身，而是怎样实现社保、商保、消费者、医疗服务提供方、药品生产者、专业TPA机构等多方利益的动态平衡，在这场变革中，保险公司需要从“赔钱的旁观者”转变为“医疗生态的共建者”。

一周回顾