《辅行诀脏腑用药法要讲记》第六讲：心火虚实病证的临床表现都有哪些？

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本节课，我们给大家梳理一下心火虚实病证的临床表现。梳理的依据，就是《辅行诀》中“辨心脏病证文并方”的记载。

这一节呢？有一些特殊。前面我们讲了“辨肝脏病证文并方”，里面包括4首方剂，即小补肝汤、小泻肝汤、大补肝汤和大泻肝汤。其余“辨脾脏病证文并方”、“辨肺脏病证文并方”、“辨肾脏病证文并方”中，都是包含4首方剂。

唯独“辨心脏病证文并方”这一节，有8首方剂。包括小补心汤、小泻心汤、大补心汤、大泻心汤、小补心包汤、小泻心包汤、大补心包汤和大泻心包汤。

在很多抄本中，后面4首心包治疗方，也是以大小补泻心汤来命名的。但是，这样就容易混淆，我们建议，还是按照陶弘景的说法，将这8首方剂，按照分别是心病和心包病的治疗方来命名。而由于“诸邪在心者，皆心胞代受”， 所以这8首方剂的适应症，都应该作为心火病证的临床表现来对待。

好，接下来，我们就来汇总一下，心火病证的虚实证表现。

汤液经法图

首先，我们来看看这一节最开始的病证描述。原文如下：

“心虚则悲不已，实则笑不休。心病者，心胸内痛，胁下支满，膺背肩胛间痛，两臂内痛。虚则胸腹胁下与腰相引而痛。取其经手少阴、太阳及舌下血者，其变刺郄中血者。邪在心，则病心中痛，善悲，是眩仆，视有余不足而调之”。

同样，我们按照之前的方法，列表归纳。

表 心火病证的临床表现-1

由此可见，在这段病证描述中，最多见的临床症状表现，就是心中痛，或者叫做心胸内痛，也就是一种在心胸区域发作的疼痛。当然，这种疼痛还会同时在膺背肩胛区域和两臂发作。什么是膺？膺就是胸部。什么是胛？胛就是后背上部与两臂相连的部分。

所以，心胸内痛、膺背肩胛间痛和两臂内痛，描述的实际上就是一种以心胸痛为主，并且向肩背和两臂发散的疼痛。熟悉现代医学心绞痛的朋友们就能看出来，这就是典型的心绞痛，以心前区为主，同时向肩背部和上肢放射的心绞痛。

所以，在这一刻，现代医学的心绞痛，就是按照中医心火病证来辨治的。

在这一段描述中，还有一些值得讨论的内容。例如，悲不已和善悲，应该是同一个情绪症状的不同记载，虽然“善悲”的记载中没有指明虚实，但是从前面“心虚则悲不已”来推测，应该也属于心虚证。再如，胁下支满和眩仆的症状表现，似乎归属于肝木疾病更好。

前面说了，“辨心脏病证文并方”中，除了心病还讲了心包病。在心包病的论述中，同样有一段病证记载，即：“心胞气实者，受外邪之动也，则胸胁支满，心中澹澹大动，面赤，目黄，善笑不休；虚则血气少，善悲，久不已，发癫仆”。

我们把这一段记载，同样标记在心火虚实病证之下，则其临床表现就变为：

表 心火病证的临床表现-2

好，接下来，我们列出这一节里面4首大小补泻心汤和4首大小补泻心包汤的适应症表现，作为心火虚实病证临床表现的第二个资料。

在治疗心火本脏病的大小补泻汤中，小补心汤的适应症为“胸痹不得卧，心痛彻背，背痛彻心者”，小泻心汤的适应症为“心中卒急痛，胁下支满，气逆攻膺背肩胛间，不可饮食，食之反笃者”，大补心汤的适应症为“胸痹，心中痞满，气结在胸，时从胁下逆抢心，心痛无奈”，大泻心汤的适应症为“暴得心腹痛，痛如刀刺，欲吐不吐，欲下不下，心中懊憹，胁背胸支满，迫急不可奈者”。

在治疗心包病的大小补泻汤中，小补心包汤的适应症为“血气虚少，心中动悸，时悲泣，烦躁，汗出，气噫，脉结者”，小泻心包汤的适应症为“吐血衄血，心中跳动不安者”，大补心包汤的适应症为“心中虚烦，懊怔不安，怔忡如车马惊，饮食无味，干呕，气噫，时或多唾，其人脉结而微者”，大泻心包汤的适应症为“心中怔忡不安，胸膺痞满，口中苦，舌上生疮，面赤如新妆，或吐血衄血，下血者”。

好，我们来详细分析一下这些病证。

刚才我们说了，心火病证的最经典临床表现，就是心痛，类似于心绞痛的以心前区疼痛为主、并且会向肩胛两臂放射的心痛。现在我们看到，在心火本脏病中，小补心汤证里面包含有心痛，原文是“心痛彻背，背痛彻心”；小泻心汤证里面也包含有心痛，原文是“心中卒急痛，胁下支满，气逆攻膺背肩胛间”。也就是说，心火虚证和心火实证，都有心痛的表现。

心痛（AI 生成）

那么，问题来了，如果遇到以心痛为主要表现的患者，究竟是定义为虚证还是实证呢？要知道，虚证和实证的治疗可是完全不一样的。

要回答这个问题，就必须对虚证和实证的心痛进行区分。

从文字描述上看，小补心汤证和大补心汤证在心痛的症状之前，都记录了一个中医病名，叫做胸痹，而小泻心汤和大泻心汤却恰恰都没有这个病名。所以，胸痹应该是心虚病证的代表性表现。根据《金匮要略》的说法，阳微阴弦即为胸痹，而胸痹有轻有重，时缓时急，轻者短气喘息，胸满痞气，重者心痛彻背，背痛彻心。而从治疗上看，也是以温经通阳散结为主。

这些信息说明什么？ 说明心虚证的胸痹，并不一定是以心痛为主的急性病证，而是一个以阳微阳虚为主的、有轻有重的、时缓时急的，可以表现为短气痞满、也可以表现为胸痛背痛的慢性病证。

而小泻心汤描述的心痛是“心中卒急痛”，大泻心汤描述的心痛是“暴得心腹痛”。什么是“卒”？卒就是猝，就是仓促和急速。什么是“暴”？暴就是突然而猛烈。所以，小泻心汤和大泻心汤描述的心痛，都是突发的心痛，类似于中医上的真心痛。就像《灵枢·厥病篇》所说：“真心痛，手足清至节，心痛甚。旦发夕死，夕发旦死”。

这些信息说明什么？ 说明心实证的心痛，应该是一个以急性心痛为表现的急性病证，起病急，症状重，预后不好。

换句话说，都是心痛，但是心虚证的心痛以时缓时急的慢性病证为主，而心实证的心痛以卒然暴得的急性病证为主。这一点，与之前从大小补泻汤的煎服法推测得到的泻汤主急病、补汤主慢病的结果，也是一致的。

明白了这一点，我们就可以将心火本脏病的大小补泻汤证，填在心火虚实病证临床表现的表格中，并对表格做进一步的优化调整。

表 心火病证的临床表现-3

分析完了治疗心火本脏病的大小补泻心汤，我们再来说说治疗心包病的大小补泻心包汤。

从症状角度看，心包病的大小补泻心包汤证显然更加轻些，主要症状表现已经不在是心痛，而是心悸心慌。与刚才的情况类似，小补心包汤证有“心中动悸”，小泻心包汤证有“心中跳动不安”，大补心包汤证有“心中虚烦，懊怔不安，怔忡如车马惊”，大泻心包汤证有“心中怔忡不安”，四者非常相似。

怎么理解呢？我们建议还是按照急性病证和慢性病证来理解。慢性病程、时发时缓的心悸心慌或怔忡惊悸，当属心虚证；而急性起病、症状严重的心悸心慌或怔忡惊悸，当属心实证。

大补心包汤证有“噫气”的症状表现，大泻心包汤证则有“胸膺痞满”的症状表现，也是说明在气机运动不畅的气滞表现上，心虚证尚有气机壅塞得通的时候，而心实证则以实打实地气机壅塞满闷为主。

好，我们再把大小补泻心包汤证的症状加在心火病证的临床表现里，并再次给予优化调整，就可以得到如下的表。

表 心火病证的临床表现-4

这张表，就是《辅行诀》提示我们的心火病证的临床表现汇总，是心火虚证与心火实证分开的临床表现汇总。有了这张表，就可以掌握心火虚实病证的症状表现，也可以在临床上用于诊断。

理论上看，心主火热，心火疾病的虚证，应该是火不足，所以是阳虚阳微为主，是需要温经通阳的胸痹为主。而心火疾病的实证，应该是火太过，所以是血瘀暴痛为主，是需要凉血止血的血热妄行为主。这就是心火疾病的虚实与寒热的关系，这样理解，也是说得通的。

所以，大道至简，阴阳五行是大法和总纲，而寒热虚实自在其中。