助力心肌损伤早期识别，带你正确认识高敏肌钙蛋白检测

对于疑似急性冠状动脉综合征（ACS）的患者，快速准确的识别患者是否存在急性心梗（AMI）有助于进行急诊分诊。既往诊断心肌梗死的生物标志物，如肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同工酶（CK-MB）等，已被肌钙蛋白（cTn）检测所取代，成为新的诊断标准。由于高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测在快速排除和诊断AMI方面具有很大优势，ACC/AHA和ESC指南推荐优先使用该检测方法。本文讨论了美国食品药品监督管理局（FDA）批准的hs-cTn检测方法优势、局限性、临床应用及非传统应用等进行了汇总，以飨读者。

心肌损伤标志物的演变

图1 心梗诊断的发展历程时间轴

在AMI确诊或排除诊断中，生物标志物的使用经历了重大的发展。由最初的天冬氨酸转氨酶（AST），到随后的CK和乳酸脱氢酶，以及肌红蛋白和CK-MB，不断发展为如今的cTn、hs-cTn，其敏感度显著升高，成为诊断AMI的新标准。

hs-cTn的使用标志着心肌损伤生物标志物检测取得了重大进步。hs-cTn检测的灵敏度较早期检测方法提高了约100倍，不仅能够检测到更低的cTn水平，而且具有更高的精确度，从而可以检查到正常人群99th百分位数的cTn水平，甚至低于99th百分位数的cTn水平。

hs-cTn检测的引入，使得心肌损伤的诊断更为精确，同时也强调了在个体水平上监测cTn水平变化的重要性，而不仅仅是基于人群阈值的判断。尽管hs-cTn检测对心肌损伤极为敏感，但其升高并非仅限于AMI所致心肌损伤。

hs-cTn检测的优势和局限性

hs-cTn检测在诊断AMI方面有显著优势，包括：

①高阴性预测值：有助于快速除外AMI。

②减少“肌钙蛋白盲区”时间：可以更早检测或除外AMI。

这些优势有助于减少患者在急诊科的停留时间和整体医疗成本，同时在某些情况下减少非侵入性评估或介入性操作的使用。尽管hs-cTn检测的高灵敏度可能导致对心肌损伤的过度诊断，但通过结合临床表现和心电图结果，可以更准确地解释hs-cTn水平，从而指导临床决策。

此外，对于hs-cTn水平升高但没有AMI证据的患者，标准化的诊断评估流程有助于进一步的临床管理。

cTn的生物动力学

研究发现，运动、应激测试或心房起搏后cTn会出现短暂的升高，提示心肌损伤并非cTn释放的唯一原因。实验性冠状动脉闭塞后cTn浓度的增加也支持这一观点，尤其是在cTn轻微升高时。

hs-cTn凭借其高灵敏度和精确度可以在就诊后1-2h连续检测cTn的显著变化，在心肌损伤后24-48h内，cTn的生物动力学表现与其他标志物相似，AMI后前10天内的cTn生物动力学研究显示，即使在指征事件后10天，cTn水平仍然显著升高，超过一半的患者在第5天左右经历第二次高峰。

这些研究表明，cTn值正常化需要几天到几周的时间，甚至出现次高峰。这种波动或使hs-cTn引导的再梗死诊断复杂化，但也强调了评估可能的复发缺血事件的两个重要点：①结合症状和心电图指导额外临床评估的重要性；②连续cTn测试的重要性，而不是依赖于固定的检测限来诊断AMI。

AMI诊断及相关算法应用

第四版心肌梗死全球统一定义对1型和2型AMI进行了界定，并指出在没有AMI证据时，高于99th百分位的cTn值被认为是心肌损伤。

2020年ESC指南和2021年ACC/AHA胸痛指南推荐使用hs-cTn检测来评估可能的ACS。ESC指南推荐使用0/1h hs-cTn检测算法或0/2h算法。这些算法基于cTn水平是连续变量，较高的结果更可能提示AMI。这些算法减少了心肌损伤检测的肌钙蛋白盲区，提高了排除诊断的效率，缩短了患者在急诊科的停留时间，减轻了医疗负担。

在使用AMI诊断算法时，cTn的基线值被分为四个等级，以决定是否需要进一步检测。通过比较两次检测结果，可以确定是否排除或确认AMI。对于不能快速诊断的患者，需要进一步检查和监测。

心血管专家面临的挑战包括处理意外的高cTn结果，这在hs-cTn检测中更常见。这需要专业评估，因为cTn水平受年龄、性别和肾功能等因素的影响。虽然ESC指南推荐统一的截止值，但心肌梗死通用定义建议使用性别特异性截止值。

目前出现的诊断新方法使用了机器学习模型，如CoDE-ACS，结合cTn和临床特征，提供了更准确的诊断。总体来讲，新诊断方法提高了AMI诊断的效率，但也带来了新的挑战和需要进一步评估的情况。

hs-cTn在其他心血管疾病中的应用

虽然cTn升高通常与AMI相关，但许多其他疾病也能引起cTn升高，这些情况被称为非缺血性心肌损伤，其中包括心肌性和非心肌性的病因，如表1所示。简而言之，cTn升高不特异于AMI，也可能是其他疾病的标志。

对于心肌损伤仅进行cTn/hs-cTn检测是否足够？

ACC/AHA指南及ESC指南不建议使用CK、CK-MB和和肽素等额外的生物标志物进行心肌损伤检测。

hs-cTn检测较CK-MB更为敏感和精确，能更早检测cTn水平，所以CK-MB在诊断或风险评估中的作用不大，且会增加医疗负担。

和肽素是一种有效的应激生物标志物，对于传统肌钙蛋白检测而言，其可作为一种理想的补充，在ACS和AMI早期检测中具有重要的附加价值。然而，对于经验证的hs - cTn检测算法，和肽素的应用并无额外获益。

hs-cTn的其他应用

01

心脏肿瘤学

癌症治疗相关的心血管毒性（CTR-CVT）是癌症幸存者死亡的一个重要原因。2022年，ESC发布了首个心血管肿瘤学相关的指南，推荐所有CTR-CVT风险患者在起始具有潜在心脏毒性的抗癌治疗前进行hs-cTn检测，并在治疗期间检测亚临床CTR-CVT风险。

然而，目前尚无普遍接受的用于提高基线风险或诊断CTR-CVT的截止值，治疗期间生物标志物测试的最佳时机也尚不明确。正在进行的相关研究，试图评估hs-cTn检测在CTR-CVT风险分层和诊断，以及何时启动心血管预防性治疗中的应用价值，我们拭目以待。

02

非心脏手术

资料显示，即使在没有其他AMI迹象的情况下，围手术期心肌损伤（PMI）也与死亡风险增加有关。2022 ESC指南建议，在有心血管疾病、心血管风险因素或术前心血管症状的中/高风险的非心脏手术患者中，可术前和术后24h和48h使用hs-cTn来评估PMI风险。对于低风险患者，在接受低或中等风险的手术时，不推荐进行hs-cTn检测。

03

普通人群的筛查

目前不推荐在一般人群中常规使用hs-cTn检测进行心血管风险预测。

参考文献：Konstantin A. Krychtiuk, and L. Kristin Newby. High-Sensitivity Cardiac Troponin Assays: Ready for Prime Time! ,Annual Review of Medicine. 2024(75):459-474.

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