一文读懂，心包炎的诊断和治疗｜JAMA综述

心包炎是最常见的心包疾病，也是常见的非缺血性胸痛病因之一。患者经非甾体类抗炎药和秋水仙碱治疗后病情良性且无复发，但仍有部分患者会复发，甚至发展为缩窄性心包炎或心包填塞。心包炎复发是指症状缓解至少4-6周后再次出现，持续性心包炎指症状持续4-6周至3个月无缓解。首次复发后，患者再发作风险高达50%，严重影响患者的生活质量。JAMA发表的综述概述了心包炎的诊断和治疗，本文对其进行了汇总，以飨读者。

心包炎的流行病学

在北美和西欧，急性心包炎通常为特发性或由病毒感染引起，复发率在15%-30%。心脏损伤后综合征常见于心梗后（4%-5%）、心脏手术后（如房颤消融术后约10%）或心脏手术后（20%-30%），特征包括心包炎性胸痛、发热、心包或胸膜摩擦音、积液以及C反应蛋白（CRP）水平升高，大多数在术后数周内发生。

在许多地区，结核病是心包炎的主要病因，尤其是在非洲，65%-70%的心包积液由结核所致。除此之外，心包炎还可能与恶性肿瘤、放射治疗、非结核性细菌感染、慢性肾衰竭或系统性自身免疫性疾病相关。

恶性心包积液最常见的原因为肺癌（约40%）、乳腺癌（约25%）和血液系统恶性肿瘤（约20%）。此外，20%的系统性红斑狼疮（SLE）患者可能发生心包炎，其中30%-50%可能有无症状的心包积液。

心包炎的病理生理学

心包分为脏层和壁层两层。壁层心包由外层纤维囊和内浆膜层组成，内浆膜层由一层间皮细胞组成，与心包脏层相连（图1A）。正常的心包厚度＜1 mm，含有少量浆液（＜50 ml）。在受到刺激如病毒感染或心脏损伤后，心包血管通透性增加，导致液体渗出和间皮细胞脱落，形成肉芽组织、成纤维细胞增殖和新生血管。正常的心包很难被心脏成像技术发现，通常在增厚或发炎时才容易被看到。心包新生血管的迹象通常是病理性的。

图1 复发性特发性心包炎的心包解剖与病理生理

复发性心包炎通常与异常的先天免疫反应相关，可能是由于NLRP3炎症体复合物的不适当激活，这是一种在感染或组织损伤时形成的多蛋白复合物。NLRP3炎症体激活后会释放促炎细胞因子，可能导致心包炎复发。抑制NLRP3炎症体或其下游细胞因子可以减弱这种反应。

心包炎的临床表现和诊断

当满足以下四个条件中的至少两个时，可诊断为急性心包炎：①非缺血性胸痛，通常为尖锐性，与呼吸相关的胸痛，仰卧时加重（约90%）；②心电图改变，表现为新发广泛性ST段抬高和PR段压低（约25%-50%）；③新发或加重的心包积液，积液量通常不大（60%）；④心包摩擦音，音调高，或为短暂性，可呈三相，前倾时听得最清晰（＜30%）。

值得一提的是，了解胸痛特点（如疼痛尖锐，与呼吸相关且随体位变化）至关重要；J点抬高也不应被误认为是心包炎的心电图改变；在超声心动图上也要区分心外膜脂肪和心包液。

图2 心包炎的诊断方法

一些心包炎患者可能有咳嗽、呼吸困难、疲劳和低热等症状，且这些症状或随炎症标志物水平改变而升高。

在评估急性心包炎患者时，还要考虑结核病、恶性肿瘤、系统性自身免疫疾病和心包炎家族史等风险因素。结核性心包炎患者可能有咳嗽、体重减轻、发热和盗汗等症状。心包炎不常作为SLE等系统性自身免疫疾病的初始症状，类风湿关节炎和系统性硬化症患者更常见的是无症状心包积液。心包炎家族史可能需要进行遗传评估。

复发性心包炎可能没有特征性心电图变化或心包积液；炎症标志物，如红细胞沉降率和CRP水平升高也支持诊断。

心包炎的治疗和预防复发

对于出现发热、症状发展迅速且起病原因不明确、合并大量心包积液（＞2.0 cm）或心包填塞、对NSAIDs无反应，或怀疑恶性肿瘤的急性心包炎患者，可住院进行症状管理（如缓解疼痛和呼吸困难）和血流动力学监测。对于特定疾病如结核病和尿毒症引起的心包炎，应进行针对潜在病因的治疗。

图3 心包炎治疗流程

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药物治疗

1）NSAIDs

在急性心包炎治疗中，尽管没有针对特发性疾病患者的随机试验数据，但NSAIDs仍常用于缓解疼痛，且起始剂量较高，如布洛芬（1600-2400mg/d）或阿司匹林（650-1000 mg，每日3次）。一旦胸痛缓解且炎症标志物水平正常，剂量应逐渐减少。萘普生也用于治疗，但相关数据较少。对于接受高剂量NSAIDs治疗的患者，建议同时使用质子泵抑制 剂以保护胃黏膜。

2）秋水仙碱

多项随机试验评估了秋水仙碱与NSAIDs联合用于心包炎治疗的效果。在2013年发表的ICAP研究中，240名急性心包炎患者接受3个月的秋水仙碱治疗，复发率显著低于安慰剂组，故推荐急性特发性心包炎患者使用3个月秋水仙碱，以预防心包炎复发。另一研究发现心脏手术后进行秋水仙碱治疗1个月，可显著降低心包炎的发生率，但受胃肠不耐受和药物相互作用的限制。CORP-2研究显示，进行秋水仙碱治疗6个月，可进一步降低心包炎复发率，故秋水仙碱被支持用于急性或复发性心包炎患者，至少治疗6个月。

秋水仙碱的耐受性良好，但约10%患者有胃肠不良反应，且尚未在结核性和自身免疫性心包炎随机试验中进行评估。

3）皮质类固醇

皮质类固醇常用于心包炎治疗，但缺乏随机临床试验支持。观察性研究显示高剂量皮质类固醇可能增加复发风险，故建议仅在NSAIDs和秋水仙碱无效或不耐受时，可考虑进行低至中等剂量的皮质类固醇治疗。

皮质类固醇适用于系统性自身免疫疾病、心脏手术后无反应症状及高剂量NSAIDs禁忌患者，妊娠期可使用低剂量强的松和秋水仙碱进行治疗。通常不推荐结核性心包炎患者应用皮质类固醇，但结核性缩窄性心包炎患者可考虑使用。长期用皮质类固醇可致体重增加、高血糖、骨质疏松和肾上腺功能不全等副作用。

4）白细胞介素1（IL-1）阻断剂

阿那白滞素（Anakinra）和rilonacept等IL-1阻断剂适用于秋水仙碱不耐受或依赖皮质类固醇治疗的多次心包炎复发患者，尤其是CRP水平升高的患者。

AIRTRIP试验显示，进行阿那白滞素治疗的特发性皮质类固醇依赖性心包炎患者的复发率较低。国际注册研究显示，阿那白滞素与心包炎的复发率降低、急诊就诊和住院率减少相关。

RHAPSODY试验显示，进行rilonacept治疗可显著降低心包炎患者的复发率风险，且能更快地减少皮质类固醇使用。基于RHAPSODY试验的阳性结果，美国食品药品监督管理局（FDA）批准了rilonacept用于治疗和预防心包炎复发。

一项随机对照试验还显示，停止使用goflikcept（另一种IL-1阻断剂）的患者心包炎复发率较高。

进行IL-1阻断剂治疗的常见不良反应包括注射部位反应和上呼吸道感染等，且通常为轻度或中度。

02

治疗中的不确定性

尽管心包炎治疗有所进步，但仍存在一些护理上的不确定性。对于急性心包炎患者，建议避免剧烈运动3个月，尽管缺乏严格研究支持。对于持续心包炎或对秋水仙碱和NSAIDs无反应的严重复发患者，最佳治疗方法不明确。心包炎可能多次复发，但IL-1阻断剂的最佳治疗时长未知。渗出性缩窄性心包炎的最佳抗炎方案也不确定。尽管NSAIDs和秋水仙碱常被用于自身免疫疾病所致心包炎，但这类患者的最佳治疗策略仍不明确。心包切除术在难治性心包炎患者中可能有益，但其最佳治疗策略仍未确定。尽管结核性心包炎在全球疾病负担中占有重要位置，但管理数据仍很少。

心包炎预后

治疗潜在疾病和减少复发风险是急性心包炎治疗的主要目的。对于特发性或病毒性心包炎患者，15%-30%患者可能在首次发作后复发，且大多数患者会在3-6个月内复发，因此通常推荐进行3个月的治疗；在首次复发后通常推荐进行6个月治疗，多次复发时则可能需要治疗书面。

自身免疫疾病等风险因素会使复发风险增加约50%，CRP等炎症标志物水平的升高也预示更高的复发风险。资料显示，急性心包炎患者治疗1周后CRP持续升高者复发风险更高。RHAPSODY试验显示，进行18个月的rilonacept治疗后患者仍存在心包炎复发的风险。CMR上心包晚期钆增强（LGE）程度与复发性心包炎患者进一步发作相关。

复发性心包炎患者的病程通常可持续数月至数年，临床表现差异较大，其治疗方案和持续时间需根据复发次数、严重程度和临床风险因素个体化调整。

结论

急性心包炎是常见的非缺血性胸痛病因。在结核病高发区，心包炎主要由结核病引起，并需要抗结核治疗。在其他地区，心包炎可由病毒感染或心脏手术或操作后引起。大多数患者可进行NSAIDs和秋水仙碱治疗，预后良好，但15%-30%的患者会复发。多次复发性心包炎可能持续数年，通常进行皮质类固醇治疗，某些患者也可使用IL-1阻断剂进行治疗。

来源：Cremer PC,Klein AL, Imazio M. Diagnosis, Risk Stratification, and Treatment of Pericarditis: A Review. JAMA. 2024;332(13):1090–1100.

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