广东
投保不是结束，只是服务的开始
理赔简报
太平洋医享无忧长期医疗险
投保时间：2023年09月26日
出险时间：2024年09月02日
报案时间：2024年11月26日
赔款到账：2024年11月28日
缴纳保费：610.85元
理赔金额：13203.73元
理赔详情
❂ 2023.09.26 投保
2023年9月初，温先生通过保瓶儿，给母亲投保了一份太平洋医享无忧百万医疗险。
年交保费610.85元。
❂ 2024.09.02 出险
一年前，温先生的母亲就因心悸间断发作时常感觉不舒服。
直到2024年7月，症状出现的更加频繁，于是，温先生带母亲到医院进行了检查。
检查结果显示，心律失常，阵发性室上性心动过速，心功能II级，卵圆孔未闭封堵术后。
到9月份时，温先生的母亲再次出现了类似症状，二次到医院进行就医。
诊断结果跟前次类似，于是，医生为她做了心脏射频消融手术。
出院时，温先生告知了保瓶儿的规划师大致情况。规划师迅速跟理赔老师、以及温先生拉了一个三人群聊。
问明情况后，理赔老师交代了温先生一些近期需要搜集的理赔材料。
❂ 2024.11.26 提交材料
由于收集材料出现了一些波折，温先生搜集齐全理赔材料，并交由规划师审核的日期，就拖到了11月26号。
当天，理赔老师审核完毕，确认没问题后，协助温先生正常提交了。
❂ 2024.11.28 理赔到账
只过了2天，温先生就顺利收到了理赔款13203.73元。
理赔明细如下：
给付金额13203.73元
=医疗总金额41989.08-医保统筹基金报销18785.35-免赔额10000元
理赔现场
案例来自保瓶儿团队，禁止盗用
本次案例的理赔非常顺利，中间没有遇到什么大问题。
但是，有一些小细节，我还是想跟大家再强调一下。比方说，百万医疗险到底什么情况下能赔？什么情况下不赔？
一开始，被保险人的儿子，也就是投保人温先生，问了我们一个问题：
心脏射频消融术保险理赔吗？
熟悉百万医疗险的朋友都知道，百万医疗险是不限病种和治疗手段的。
只要你住院了，或者进行了特殊门诊，只要你总的医疗费，包括手术费、检查费、住院费、住院前后门急诊费等等必要开支，超过免赔额1万元的部分，都能全额报销。
所以，温先生母亲做的这个手术费当然能报销。
但是，我猜很多人可能更关心的是，它什么情况下不赔？
结合保险条款本身、以及我们过往的理赔经历，主要有五种情况：
1. 健康情况未如实告知。
如果在投保时未如实告知健康状况，如隐瞒高血压、结节等，出险时可能面临纠纷，严重的甚至会导致拒赔。
2. 等待期内出险。
百万医疗险都设有等待期，通常为90天或180天，如果在此期间内出险，通常是不予赔付的。
3. 免责条款内的情况。
包括违法犯罪、高风险运动、特殊疾病约定（如既往症、遗传性疾病、先天性疾病等）、非必需治疗（如整容整形、牙齿保健、视力矫正等）。
4. 未在指定医院就医。
多数百万医疗险要求在二级及以上公立医院就医，比方说你去了私立医院或者公立医院的国际部或者特需部，那么大概率不予赔付。
5. 未达到免赔额。
百万医疗险都会设有免赔额，通常为1万元。
比方说孩子只是肺炎住院了几天，医疗费一共就花了几百块钱，通常也是不予赔付的。
听起来可能有些复杂，但是毕竟，这关乎到我们的理赔，大家还是尽量记住。
当然，如果你担心忘了哪点，我跟大家承诺，只要是在我们这边配置的保险，而且及时联系了我们。
我们团队专业的理赔老师都会全程协助你，告知你注意事项、需要的理赔材料、提交理赔资料的渠道、帮你审核资料，并在理赔完成时帮你把关，确保理赔的金额准确无误的。
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