【2024十一档3】汤液经法图，可用于中药临床药师会诊

【原文发表于2024年9月28日】

今天，我们来讲第三阶段研究的第3篇文章。

这篇文章其实非常简单，就是记载了中药临床药师开展药学监护和药学干预的一个案例。文章的题目叫做，运用《辅行诀》所载“汤液经法图”理论开展中药治疗痹证的药学监护及干预1例。

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（一）

如果大家有印象，我们在第二阶段研究就有1个案例报道。第三阶段呢，我们也有案例报道。以后的每个阶段研究，我们都要有案例报道。

为什么要做案例报道？

其实就是想告诉大家，“汤液经法图”是具有临床应用价值的。我们常说，虽然目前对于“汤液经法图”的认识是初步的、肤浅的，但是，开着这样一个初级构造的车，我们依然能够上路，能够实现这辆车的价值。

当然，我们还需要通过各种方法和手段，升级和装修这辆车。

好，接下来，我们给大家简单讲讲这个案例。

不同患者来到中医院，对于中医药治疗的主观需求是不一样的。有些患者愿意跟随医生的用药习惯；而有些患者，则明确提出想服用中药治疗。这个案例，就是讲述的这样一个患者。

患者主诉，腰痛，下肢麻木，反复发作，近期加重。现代医学诊为腰椎间盘突出，腰椎管狭窄。患者入院之前已经接受过营养神经治疗和中药治疗，效果不明显。所以，本次入院后，患者就希望能够采用中药快速缓解症状。

所以，医生在首次处方时，就请药师采用“汤液经法图”进行分析和会诊。

当然，作为药师，我们的临床经验是远不如临床医生的，所以，我们在考虑组方时，就要多参考该病的临床常用药和临床协定方，在此基础上进行加减。

这样的话，等于我们是在医生的既往临床经验基础上进行的组方优化，就比从零开始要好。

明确了这个思路，我们就开始考虑患者的病因病机和治则治法。

患者腰痛为主，反复发作，近期加重，现代医学的病因是骨质疏松和腰椎间盘突出。考虑到腰为肾之府，肾主骨生髓，所以，这个病位就是肾水。而且，反复发作近期加重的腰痛，应该是以肾虚为主。

除了腰痛之外，患者还有下肢麻木的症状，而且受凉后加重，同时也有怕冷和头晕的表现。考虑到肝主升阳，肝主筋脉，诸风掉眩，皆属于肝，那么，这些症状可能就是肝虚为主。

加到一起，就是肝肾两虚，肝肾不足。这就是病因病机。

有了病因病机，就有了治则治法，肝肾不足的治则治法就是补肝肾，用辛味药补肝，用苦味药补肾，辛苦联用。

汤液经法图

大家注意，“汤液经法图”的补肝肾，与我们传统意义上的补肝肾，还不一样。前者的补肝肾，是补肝同时补肾，是横跨两个脏腑的治疗。而我们现在很多时候说的补肝肾中药，其实从功效上看，就是补肾为主，基本没有补肝的作用。

例如，《中国药典》记载的枸杞子的功效是“滋补肝肾”，但实际上，枸杞子补肾没问题，但从性效看，补肝的作用很弱。

又如，《中国药典》记载山茱萸的功效是“补益肝肾”，但实际上，山茱萸是一个酸味为主的中药，不仅不补肝，而且泻肝。

那么，谁符合“汤液经法图”对补肝肾的认识呢？对了，是附子，是巴戟天。但是附子和巴戟天在《中国药典》记载的功效，都不是“补肝肾”。

从“汤液经法图”角度看，中医药理论内容中的错位和错配，一直是阻碍标准化的重要因素。我们不能简单地以经验总结和历史记载来对待它们，沿用放置了之，而是应该认真思考，认真研究。

中华民族是最讲理的，是最讲名正言顺的，这个美德不能丢。

有规矩，有标准（图源Pixabay-josemdelaa）

（二）

好，有了治则治法，我们就可以在临床常用协定方基础上进行优化。

关于这种骨痛类疾病，我们临床有一个协定方，以骨碎补、杜仲、熟地、山茱萸、菟丝子、龟板、牛膝、枸杞子为主。我们重新梳理了这个方子的药味配伍结构，在此基础上进行加减，增加了辛味药，同时增加了补泻兼施的治疗能力。

最后形成的方子，以辛味药和苦味药为主，酸味药、甘味药和咸味药为辅，药味配伍结构为“六辛五苦二甘二酸二咸” ，即：骨碎补15g、桂枝10g、防风10g、秦艽20g、川芎10g、黄芪10g、酒萸肉20g、白芍20g、生地黄30g、醋龟板10g、牛膝15g、枸杞子10g、杜仲15g、天麻10g、葛根30g、煅牡蛎40g、蜈蚣2条。

当然，从功效上看，这个方子也是覆盖了补肾壮骨、活血止痛、养阴柔筋等多个功效，靶位锚定的就是肝木和肾水。所以，患者服用9天以后，腰痛、右下肢酸胀痛麻木、右上肢麻木、脚底发凉、颈部僵硬、头晕、怕冷等症状均有明显好转。

第一次处方的汤液经法图示

当然，好转的同时也带来一些问题，患者自诉出现了口干、大便干的副作用。究其原因，可能是由于用药过于侧重于辛苦左升这条路，同时节气过了惊蛰，天气回暖所致。所以，第二次调方时，我们增加了泻肝泻肾的酸甘药味，以平衡补肝补肾的辛苦药味。

这样调整之后，患者又服用了6天，第15天随访，口干和大便干也明显缓解了。

这就说明，根据“汤液经法图”理论，我们既可以锚定主要病证，选药开方，也可以根据治疗过程中出现的副作用，加减调方。这个方法是行之有效的。

（三）

除了草药之外，这个患者服用的中成药，也可以用“汤液经法图”思路进行药证相符的匹配性分析。

在治疗过程中，患者服用了3个中成药，丹鹿通督片，扎冲十三味丸和金天格胶囊。其中，丹鹿通督片的定位就是肝肾，主导药味就是辛苦，黄芪和鹿角胶是有辛味的，杜仲和丹参是有苦味的，整体对证。扎冲十三味丸的定位是在肝心，一方面祛风通窍活血，另一方面是镇静安神，部分对证。

而金天格胶囊，可能就不好分析了。

金天格的成分是人工虎骨粉，我们先来看看虎骨。

虎骨是一个温热性的中药，功效是祛风定痛，强筋健骨，镇惊。从这个角度看，定位可能是以肝肾或肝心为主，药味以辛苦或辛咸为主。

从“汤液经法图”角度看，虎骨的这个功效，与药材为骨的来源有关（肾主骨），同时也与虎的阴阳五行属性有关。 具体来看，十二生肖里面，虎与寅相配，而十二地支里面，寅配属的是木，而且是阳木。所以，无论从现代医学角度，虎骨的成分与药理是怎样的（可能还没有完全阐明），但是从发生学角度，刚才这个寅虎肝木的配属关系，可能才是虎骨具有辛温祛风止痛、强筋健骨之性效的底层逻辑。

在没有实验也不需要实验的古代中国，这就是虎骨功效最初的理论依据，为后续的实践检验奠定基础。

虎-寅-木-肝-辛的配属关系（图源网络）

好，既然虎骨的辛温祛风强筋之性与寅虎有关，那么，如果我们用牛骨或者猪骨替代虎骨来使用，或者直接用软骨素、透明质酸等化学成分来模拟，这其中的功效还能不能保持，能保持多少，其实都应该好好研究。

这种研究，不是几个动物实验指标能体现的，而是应该在排除所有其他因素的干扰后，进行单因素的临床疗效比对。

所以，越来越多的现代中药，其实对中药药性理论提出了很大的挑战。如果我们不能尽快恢复药性理论对临床的指导作用，如果我们不能对这些现代中药进行准确的药性界定，那么，未来可能就会进一步滑向唯成分论和唯指标论，这对于中医药传承发展是不利的。

不是说成分和指标不好，只是它们不适合中医药。

好似，缘木求鱼，水中捞月。

实是，信言不美，美言不信。

但愿，不为浮华遮望眼，愿为春泥化落红。