仝小林院士《理法方药量，重剂起沉疴》讲座笔记

仝小林院士《理法方药量，重剂起沉疴》讲座笔记

1、我们一直在思考一个问题，就是在“理-法-方-药”之后，应该加一个字，就是“量”。

2、柯雪帆教授考据的时候讲的是汉代，没有分成东汉和西汉，他考证的这个剂量实际上是西汉的剂量，而我们考证的是东汉的剂量。西汉和东汉都是16两秤，即一斤等于十六两，但西汉时一斤是250g，而东汉时是220g。那么250g÷16＝15.625g，220÷16＝13.8g。张仲景毕竟是东汉人，所以我们还是倾向于张仲景的剂量应该是东汉的剂量，即一两等于13.8g。

3、木防己汤里石膏“如鸡子大，十二枚”，秤鸽子蛋大的十二枚石膏，是800g。抵挡汤中水蛭为30枚，比较小的水蛭30枚实际重量是108g。水蛭煎煮后水蛭素破坏掉了，用的话打粉冲服，3g、6g足矣。

4、在汉唐时代，药物应用能有很宽的剂量阈，那就说明它没有更大的危险，如果说吃了就死人，肯定没有这么大的剂量阈。宋代药物应用剂量突然变小，原因是在宋代的时候由政府来推行的一种剂型，煮散。把汤剂的饮片打成小的颗粒，20-80目，再进行煎煮，这样大大地节省药材，同时也能节省煎煮时间。《太平和剂局方》《圣济总录》等方书都是以煮散为主，这种煮散推行了整整四百年。

5、《药典》的规定，都是以安全性为主而不是以有效性为 主，这样大大限制了中药本身的应用。

6、在唐以前是大小剂量并存，有大剂量，也有小剂量，但以汤剂为主、以大剂量为主。宋代以后也是大小剂量并存，但以小剂量为主。林亿有句话，叫“久用散剂，遂忘汤方”。

7、应该说几千年来，急症都是中医来治的，中医有非常丰富的治疗急症的经验，但是现在越来越少的急症来找中医，而且有信心治疗急症的中医医生也越来越少。原因是什么？阵地为什么会缩小？是因为在急危重症面前该用的药没有，该用的量上不去，所以就没效，你自然就没有信心。

8、我们从来提倡的都是合理用量，该大则大，该小则小，该用汤剂就用汤剂，该用丸散膏丹就用丸散膏丹，而不是说一味的大剂量。

9、“伤寒”到底是一种什么病？在经历过流行性出血热以后，我感觉到它太像流行性出血热了，它不是所有外感热病的总称。

10、只要是不全性肠梗阻，肠鸣音亢进，我们赶紧就给用承气汤治疗。

11、猪苓汤证，阴虚水热互结。舌干、舌厥萎缩、少苔无苔，这是阴虚的表现。水哪来的？细胞外水分出来了，高度水肿。阴虚哪儿来的？细胞内没水分，即细胞内没有水分，而细胞外水钠潴留的证候，这是典型的猪苓汤证。

12、我相信仲景在当时在治疗这个病的时候也是有非常创新的思想，集百家之优势用在一个病的突破上。

13、我们在治疗糖尿病的时候几乎都是用的经方，思路就是只要病机相合，这个方子就可以用，而不是刻舟求剑的要这个方子一定就要对应几个症状，我们强调的是病机相合。

14、我个人很少去看后世的注解，最好是自己拿着原文一条条地自己琢磨，去思考。有的人参考几十家、几百家的注，注来注去脑子都注出浆糊了，所以我觉得读原文很重要。

15、重用黄芪治疗糖尿病合并面部肌肉塌陷。

左侧面部塌陷，肛门脱出，五更泻，用方：黄芪90g，炒白术30g，枳实30g，党参15g，升麻6g，柴胡9g，炒杜仲45g，鸡血藤30g，淫羊藿30g，骨碎补30g。加减四个月，五更泻消失，坠胀、脱肛消失，由卧床不起到可以干一点农活，最后体力基本恢复。然后用黄芪12g，枳实6g，炒白术6g，三七3g，改成水丸，小剂量维持。

16、煮散的时候大概一天18-27g，煎煮时间不超过15min，一天分2-3次。

17、大面积脑梗，早期大剂量安宫牛黄丸加通腑活血的药，三天把脏腑里的热清掉，立刻用补阳还五汤。不要等到恢复期到最后的后遗症期才考虑大剂量的问题，那个时候不需要那么大剂量。真正的大剂量是在这个阶段，非常关键。

18、重用莪术治疗胃癌术后刀口瘢痕硬结。莪术30g、三七30g、酒军6g、黄连30g、生苡仁120g、干蟾皮9g、刺猬皮30g、生姜5片，配合六味地黄丸蜜丸含化。三七用到了30g，这个剂量才真正是化瘀的剂量。

19、三七小剂量活血止血，大剂量真正化瘀。轻者活血，重者化瘀，再重通络。

20、经方就是经典、精炼、精干，围方就是大包围，很多情况下也有必要，复杂性疾病都需要围方，针对多靶点的综合性考虑，剂量往往比较轻，应用时间较长。

21、治疗的时候需要汤药，调理的时候可能需要丸散膏丹。

22、一两到底是多少克？我们的体会是要根据病情。大病急病15g，治疗性疾病9g，调理性疾病3g。

23、因病施量，因证施量，因方施量，因药施量。

24、《药典》里的600多味药物应用剂量整体偏小，以安全性为第一，有效性是次要的，而且整个都是10g、15g。其实很多药物差别非常之大。连山药都规定的15g，我不知道山药吃一两会不会死人，就是说这种规定非常欠缺一种科学的依据。

25、黄连药典规定的2-5g，我们做葛根芩连汤降糖的研究，在治疗糖尿病上黄连最小9g，中剂量是27g，这个9g组的降糖效果和安慰剂相同，9g都没有显示出疗效，更何况2-5g呢？2-5g调理脾胃可能可以，但治疗糖尿病就不够。

26、半夏，一两可以止呕，二两可以催眠。

27、桃核承气汤加味治疗甘露醇诱发急性肾功能衰竭。生大黄30g，元明粉15g冲，桃仁18g，厚朴18g，枳实18g，桂枝18g，灌肠，每日一次，次日血肌酐血尿素氮开始下降，第六日（肾衰发生第七日）恢复正常。

28、酸枣仁汤酸枣仁用两升，即现在400ml，量出来酸枣仁180g。

39、一般规律下，汤剂作一的话，散剂应该是三分之一到二分之一，丸剂是汤剂的十分之一，大概是这样的比例。

30、重用夏枯草、雷公藤治疗甲状腺凸眼。

31、中医只有走向量化的时代，才能有大的发展。希望大家在这方面能够共同努力。

32、建议大家去毒药基地看一下，怎么炮制附子，怎么炮制半夏，看完之后就会觉得怎么应用都不会出现问题，因为太安全了。

33、第一大便黏臭，第二舌苔黄腻。就这两条，就可以用葛根芩连汤。

34、当前的辨证论治是有限的，中医在这些年的教学中，过度强调了辨证论治。不是说辨证论治不对，而是过度强调了，似乎中医就是个辨证论治，其实是不对的。有时候是要辨病的，不一定非要辨证。

35、中医还有两大块短板，一是审因论治，中医的病因太少太少了；第二点是辨病论治，很多药物，在辨病方面非常不强调。

36、现在的形势，我们中医最欠缺的不是辨证论治，不是调理，而是真正有效地解决疾病。病人头痛欲死欲撞墙，你说我先给你慢慢调理，能行吗？

37、张仲景很多方子就是对症处理的药，非常强烈，见效非常明确。我们把这些老祖宗的东西，对症处理的东西给忽略了，辨病论治给忽略了，审因论治给忽略了，只强调一个辨证论治，所以治病非常之偏颇，疗效非常之有限。

特别提醒：本文原创作者不详，文中所涉及处方，仅供临床中医参考，非中医专业人士请勿擅自试方。