也谈医药集采问题：市场竞价与非市场化用药的冲突

医药集采问题是民众近期关注的焦点，我也谈谈我的看法。由于本人不是医疗专业人员，甚至不是患者，对此没有切身感受，只能从局外角度发表一些意见，以供各位观众参考，不当之处难免。这样也有一个好处，就是不用落进各种专业术语的迷宫，光说消费者想法，不管什么原研仿制、国产进口。

1．问题不在低价，而在“拍卖式竞低”。

以媒体热议的3分钱一片的阿司匹林肠溶片为例。我作为一个没接触过药品生产的普通群众，对药品的生产成本没概念，阿司匹林的售价应该是3分钱、3块钱还是30块钱一片，对我来说没区别，就是个数字，不妨用P表示。P的大小不重要，因为我不知道应该是多少。然而，已知的是，这个价格是各个药厂竞价竞出来的，价低者中标（根据媒体的报道，一般情况下，一种药品不是一家中标，而是有好几家，最低的一两家必中，价格比最低价高出一定百分比的直接淘汰，介于二者之间的进入复赛，继续厮杀）。

根据其他行业的经验，如果竞标的主要标准是价低者得，那么胜出者报价几乎肯定会低于成本价，否则就没法战胜同行。这个原理是人类的博弈机制造成的：靠价格竞标的产品一般都是成熟工艺，没什么技术壁垒，大伙都能做，总有人愿意以比成本价低出的价格投标，生意在那，先抢到客户再说。尽管大规模生产、自动化流程、节省营销费用这些好处都可以降低生产成本，但此类效应对所有竞标者都是等同的，这个优化后的成本下限已被各位竞标者提前计入，不影响结论。

低于成本价的药品进入市场流通，就需要从其他方面进行弥补。参考其他行业的例子：汽车行业，造车新势力给供应商压价，供应商只能从工艺质量上想办法打折扣；电商行业，平台要求商户低价优惠，商家经常货不对板；旅游行业，低价旅游团几百块钱云南双飞七日游，游客只能再花几万买个塑料手镯回家。药厂也不是雷锋开的，无法违反经济规律。

我平时买东西，作为一个普通消费者，既没有买奢侈品的钱，又没有到处找促销品捡漏的时间，更没有跟伪劣产品商家打官司的精力，我的策略就是买中等价位的大品牌商品。俗话说，省事就是费事，省钱就是费钱。

为了防范药品质量不合格，管理机构推行了严格的质量审查机制。

2.普通用户没必要研究这个审查机制是叫“一致性评价”，还是检验“主料辅料配方”、“体内体外试验”。业外人士永远不如专业人员明白。医学是个高度专业的领域，看看一个大夫上多少年的学、平时有多拽就知道了。

不管审查机制怎么运作，审查的项目也是有限的（不妨假设所有审查流程都严格执行，没有违规情况）。举个例子，多年前牛奶行业的三聚氰胺事件，就是规避了审查项目，因为宇宙中的物质可以有无限种，但审查化验的项目只有有限种，无法覆盖全部。

另外，即便一种产品通过审查，也只是说它及格，而及格线以上还分好坏（60分和90分的区别）。

上述这些产品问题，除了对违法违规企业进行必要的惩处之外，还有一个重要的机制是市场化筛选，优胜劣汰，或者一分钱一分货，多出钱买好的，省钱买差点的东西。

遗憾的是，即便在最理想的情况下，药品市场也是非市场化的。

3.医药市场的非市场化，也是由该行业的高度专业化和公益性质决定的。

普通商品可以在市场上随便买，而药物需要医生开方子才能买（不太要紧的药，即非处方药，可以自己买，不过小病是不是不吃药也能好？），这是专业性问题，自己瞎吃会吃错了药。

另一个问题是医疗的公益性质，换句话说，医保池子里的钱具有严重的大锅饭性质，不是随便能花。

假设一个社会没有医保，也就是全部医疗费用都要自己花，那么很多重病病人就会负担不起。有了医保，像我这样月月交钱但一辈子不生病的人就会补贴那些患者。另外，除商业保险外，社保主要是公益性质，国家财政也会补贴一部分。

正是由于医保池子里大部分不是自己的钱，不是想花多少就花多少，所以才会有集采、报销限额这种发明出来。

最近很多专家、媒体在呼吁患者的“选择权”问题。这个措辞很准确，没有使用“市场化”的提法，因为选择权即便争取到，也非常有限，用药并不是市场化的。选择权表面上是患者的，实质上是医生的。医生会在大量的临床实践中选出几款疗效优胜的，推荐给患者，然后让患者根据自己的经济实力选择（比如给出高、中、低三档，报销比例不同，越贵的自费比例越高）。疗效差的药品，在医生层面就会先淘汰，而不是“哪个最便宜用哪个”。土豆更便宜，楼下超市就有，病人为啥还要花钱打车跑趟医院？

获得一定程度上的“选择权”，患者除了付出若干成本能得到更好的疗效外，还有一个心理层面的好处，就是“安慰感”。这就好比一个学生，课后父母给他报补习班，再考不及格，家长也会认为“尽了力”；或者美国总统，即使干得再不靠谱，民众也会认为“自己选出来的自己认”。