上海
*仅供医学专业人士阅读参考
心功能都恢复了却以起搏器收场
撰文丨Albert
23岁小伙突发心跳骤停，病因成谜
患者，男，23岁，因发热、呕吐、腹泻、头晕等症状2天入院。
入院时查体显示心率仅为31次/分。心电图示窦性心律，完全性房室传导阻滞伴宽大QRS波逸搏心律（图1A）。超声心动图显示左心室内径正常，左室射血分数（LVEF）仅为35%，呈弥漫性低顺应性（图1B）。
图1 心电图及超声心动图
急诊评估考虑为急性心肌炎并发完全性房室传导阻滞，收住重症监护病房（ICU）。
住院后病情进展迅速。患者很快出现低血压、外周循环衰竭及肺水肿所致的呼吸衰竭（图2），给予气管插管机械通气、去甲肾上腺素静脉泵入等治疗。同时植入临时起搏器，起搏频率80次/分。有创动脉频谱分析仪监测显示，患者心排血指数降低（2.3L/min），全身血管阻力增高，提示心源性休克。 多次血培养及病毒核酸检测均阴性。
由于当时条件所限，未能及时进行冠状动脉造影和心内膜活检。好在患者很快对治疗有了良好反应，3天后即撤机拔管、停用升压药，传导阻滞仍持续存在但病情平稳。
图2 胸部X线
然而，在入院第7天时，患者突发心脏骤停，心电图显示室颤，立即予以除颤后自主循环恢复。考虑病情反复无常的特点，为患者转入有体外膜肺氧合（ECMO）等机械循环辅助条件的三级医院。
多学科协作“会诊”
为进一步明确病因，患者入院后接受了冠脉造影和心内膜活检检查。其中冠状动脉造影排除了冠状动脉异常。心内膜活检病理提示心肌组织水肿，中度炎症细胞浸润，以单核细胞和多形核细胞为主，散在嗜酸性粒细胞，未见肉芽肿和巨细胞，亦不符合嗜酸性心肌炎的诊断（图3A-D）。
图3 心内膜活检
随着对症治疗，患者病情逐渐好转，心功能显著改善，LVEF恢复正常。尽管房室传导阻滞仍持续存在，但患者对此耐受良好，NT-proBNP和肌钙蛋白也持续下降。因此，临时起搏器被撤除。
为进一步明确病因和判断预后，在患者病情稳定后行心脏磁共振（CMR）检查。结果显示心肌组织广泛水肿，T1和T2信号普遍增高，尤其在心室间隔和前壁最为明显，并伴有弥漫性的心肌内膜下晚期钆增强，诊断为近期心肌炎表现（图4）。
图4 心脏磁共振
病毒学检查提示曾感染过EB病毒，莱姆病和HIV筛查阴性。心内膜活检组织RT-PCR检测到EB病毒DNA，但原位杂交未检出EB病毒RNA。
诊断呼之欲出，答案究竟是不是你想的那样？
长按识别下方二维码或点击文末阅读原文链接打开第一篇文章即可查看讲解干货~
小结：每一步都挺凶险
这位23岁患者经积极抢救和对症支持治疗后，心功能在短期内恢复良好，但传导阻滞持续存在，最终植入左束支起搏永久起搏器，对这类比较紧急的患者我们可以发现以下几个值得借鉴的要点：
1. 病情凶险，并发心源性休克、室颤等危及生命的情况，需要重症监护和机械循环支持。
2. 出现少见的持续性房室传导阻滞，CMR检查发现广泛心室间隔水肿和纤维化与之相符。对于此类需要频繁起搏的患者，选择左束支起搏可获得更生理性的心室激动顺序。
3. 完善病因学检查，包括心内膜活检、病毒学检查等，有助于明确病因，指导免疫抑制治疗等。
4. 医疗团队根据患者病情和检查结果的变化，及时调整治疗方案并制定出院后管理计划，体现了个体化诊疗理念。
参考文献：
[1]Lima MR, Custódio P, Tralhão A, Trabulo M. Case report: acute myocarditis complicated with persistent complete heart block: a clinical dilemma when myocardial inflammation remains. European Heart Journal - Case Reports. 2024;8:ytae152.
责任编辑：银子
*"医学界"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。
特别声明：以上内容(如有图片或视频亦包括在内)为自媒体平台“网易号”用户上传并发布，本平台仅提供信息存储服务。
Notice: The content above (including the pictures and videos if any) is uploaded and posted by a user of NetEase Hao, which is a social media platform and only provides information storage services.
