医保目录调整4月启动，首版丙类目录聚焦创新

1月17日，国家医保局召开的“保障人民健康 赋能经济发展”主题新闻发布会上宣布，2025年医保目录调整将提前，预计4月初开始申报，争取9月份完成整个目录调整。2025年内还将发布第一版丙类药品目录，丙类目录与国家基本医保药品目录调整同步开展。

同时，国家层面将在上半年开展第十一批药品集中采购，在下半年开展第六批高值医用耗材集中采购。

未获批新药也可预申报

丙类目录聚焦创新

国家医保局医药管理司司长黄心宇在会上表示，丙类目录作为基本医保药品目录的有效补充，主要聚焦创新程度很高、临床价值巨大、患者获益显著，但因超出“保基本”定位暂时无法纳入基本医保目录的药品。

在使用范围上，国家医保局将采取多种措施，积极引导支持商业健康保险，将丙类目录纳入保障范围。

时间安排上，丙类目录与每年的基本医保药品目录调整同步开展，计划于今年年内发布第一版。工作程序拟参照医保目录调整程序。“我们将注重发挥好市场主体的决定性作用，鼓励保险公司充分参与，丙类药品的商保结算价格由国家医保局组织商业保险公司与医药企业协商确定，同时探索更严格的价格保密措施。”

在丙类目录落地应用上，国家医保局表示将探索优化医保的支付管理政策，对于丙类目录可不计入参保人自费率的考核和集采中选可替代品种的监测范围，符合条件的病例可以不纳入按病种付费范围，实行按项目付费。

临床对创新药有需求，创新药需要巨额的研发投入，国家基本医保的原则是“保基本”，基金存量有限，这往往构成三难局面。

2024年12月14日全国医疗保障工作会议上提出：“探索创新药的多元支付机制，支持引导普惠型商业健康保险及时将创新药品纳入报销范围，研究探索形成丙类药品目录，并逐步扩大至其他符合条件的商业健康保险。”引发各界热议。

黄心宇在发布会上说，在基本医保现有的甲乙类目录的基础上研究制定丙类目录是完善我国医疗保障药品目录体系的一次重大尝试，有利于发挥医保部门政策优势、专家优势和管理服务经验，为商业健康保险确定药品保障范围提供公共服务，支持商业健康保险在多层次医疗保障体系中发挥更大作用；有利于构建创新药多元支付机制，支持医药新质生产力发展；有利于满足患者多层次医疗保障需求，提高医疗保障水平，减轻疾病治疗经济负担。

据他介绍，7年来，国家医保药品目录已经累计新增了835个新药好药，特别是去年新增的“全球新”的创新药达到了38种，创历年新高，医保部门“真支持创新，支持真创新，支持差异化创新”的导向进一步得到了彰显。

黄心宇表示，具体的工作方案我们将尽快进行完善，尽快地向社会公开征求意见。由于丙类目录要与商业健康保险产品对接，必需留有一定的产品设计、精算、落地的时间，因此从今年开始，医保药品目录调整时间会适当提前，预计从4月1日开始申报，争取9月份完成。

同时，为尽量减少对行业的影响，经过反复研究，今年国家医保局拟采取“预申报”的过渡措施。即对4月初申报开始时尚未获批但预计今年5月底前能够获批的新药，企业可进行预申报，只要该药能在5月底前正式获得批准，就能够参加后续的专家评审环节。

上半年开展第11批集采

推进直接结算、即时结算

“有记者提到2024年医保目录新增了38种创新药，给药企极大鼓舞。这恰恰是因为集中采购节约基金留出来的空间。2018年以来，国家组织药品带量采购累计节省医保基金4400亿元左右，其中用于谈判药使用超3600亿元。也就是说“老药”集采省下来的钱80%用于创新药，自助餐没有降档，而是保证质量的前提下老菜品批量采购，且增加了很多新菜，集采充分发挥了减负担、腾空间、促改革的动能转换作用，符合促进新质生产力发展方向。”国家医保局价格招采司司长丁一磊介绍，2025年医保部门将继续深入推进药品、高值医用耗材集中带量采购。国家层面将在上半年开展第11批药品集中采购，在下半年开展第6批高值医用耗材集中采购，并适时启动新批次药品集采。

同时，将在地方层面开展具备专业特色的全国联盟采购预计达到20个左右，包括中成药、中药饮片以及高值耗材等，预计2025年国家和联盟组织开展的药品集采品种将达到700个。

另据国家医保局官网消息，1月11日全国医药价格和招标采购工作会议上提到，将全面推动集采药品进基层医疗机构、进民营医疗机构、进零售药店，推动医保基金和医药企业直接结算，赋能医药机构和医药产业高质量发展。

丁一磊在今日发布会上介绍，对于回款困难的企业，通过推进医保基金和医药企业直接结算，极大地减轻了企业的资金占用的压力。以内蒙古一家著名的医药企业为例，通过在集采当中和医保基金直接结算，近年来节约了4000多万元的资金占用成本，这些都是对企业真金白银的收入。所以，医保今年将进一步推进医保基金和医药企业在集中采购的药品和耗材上的直接结算，赋能广大的医药企业。

在面向医疗机构结算方面，1月16日，国家医保局发布通知，提出以全国统一的医保信息平台为支撑，在做好医保基金预付的同时，充分考虑定点医药机构需求和能力，2025年全国80%左右统筹地区基本实现基本医保基金与定点医药机构即时结算，2026年全国所有统筹地区实现基本医保基金与定点医药机构即时结算。具体结算范围是指定点医药机构发生的医药费用，包括普通门诊、门诊慢特病、住院、生育、药店购药等医药费用。

“我们正指导各地落实好医保基金预付制度，在“先给钱”的同时，还积极推进“快给钱”，加快实现即时结算。即时结算的核心是大幅压缩结算周期，努力提高资金拨付频次和效率，实现多次拨、快速拨。”国家医保局医保中心主任王文君说。

在基金运行方面，国家医保局规财法规司司长蒋成嘉介绍，2024年我国医保基金收支平衡、略有结余，医保基金安全可持续。基金收入方面，医保基金初步汇总数据显示，2024年，全国基本医保基金总收入3.48万亿元，同比增长4.4%。其中职工医保基金收入2.37万亿元，居民医保基金收入1.11万亿元。基金支出方面，全国基本医保基金总支出2.97万亿元，同比增长5.5%。基金结余方面，全国医保统筹基金当期结余0.47万亿元，其中职工医保结余4164亿元，居民医保结余519亿元。统筹基金累计结存3.87万亿元，其中职工医保3.05万亿元，居民医保0.82万亿元。