【李苏宜】食管鳞癌晚期患者营养代谢临床技术路径

作者：李苏宜

中国科学技术大学附属第一医院——

肿瘤营养与代谢肿瘤科主任、临床营养科主任

医学博士 博士生导师 肿瘤内科主任医师

中国临床肿瘤学会（CSCO）理事

中国营养学会肿瘤营养管理分会副主任委员

从事肿瘤内科临床33年，发表学术论文逾200篇。

文章来源：肿瘤代谢营养治疗

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食管鳞癌晚期患者营养不良发生率高，营养代谢和肿瘤学诊断是前提，抗肿瘤细胞毒药物同步营养代谢治疗是顺利实施食管鳞癌内科治疗的保障。本路径推荐“营养不良肿瘤晚期食管鳞癌患者实施营养代谢临床干预”的甄选对象、药物应用方法和效果判定。

营养疗法

肿瘤营养代谢诊断： 营养风险筛查、营养状态评估和综合测定三项。将患者的营养状态分为正常、可疑营养不良、中度营养不良和重度营养不良四等级。测定能耗水平、炎症指标、人体成分分析等，以及患者进食能力、心肺肝肾功能和心理状态等；

营养代谢治疗：满足患者能量、蛋白质、液体及微量营养素的需要，调节机体异常代谢、改善免疫功能、控制疾病、提高生活质量，也称为营养疗法。

食管鳞癌（ESCC）

起源于食管黏膜的鳞状细胞癌。进行性加重的进食咽下不利，临床治疗中晚期患者，采取药物疗、放射治疗为主的综合治疗。

食管分段：

颈段：食管入口至胸骨柄上缘平面，距上门齿约 18cm；

胸上段：胸骨柄上缘平面至气管分叉平面，距上门齿约24cm；

胸中段：气管分叉平面至食管胃交接部（贲门口部）全长的上半，其下界约距上门齿32cm；

胸下段：自气管分叉平面至食管胃交接部 （贲门口部）全长的下半，其下界约距上门齿40cm。胸下段也包括食管腹段。跨段病变应以病变中点归段，如上下长度均等，则归上面一段。

营养不良代谢紊乱且主要脏器功能代偿的临床分期为Ⅳb期食管鳞癌患者，以及中度（高龄）和重度营养不良的Ⅳa、Ⅲ期等局部晚期患者。食管鳞癌的临床诊断应包括营养风险筛查、筛查性营养状态评估和包括脏器功能状态评估、代谢水平检测、人体成分分析、机体血清炎症水平和前白蛋白即白蛋白水平等在内的综合营养诊断。

肿瘤学诊断应该包括食管癌组织的定性（病理组织学诊断及其组织分化程度）、定位（具体部位）、定量（大小、多少）。选择抗肿瘤药物治疗减少肿瘤负荷，改善和纠正营养代谢状态不可或缺的关键步骤，同期实施的营养代谢干预和减症治疗。

食管癌发生

多相邻的黏膜瘤变小灶起源，外观单一性病灶，实则是小灶在生长发展过程中彼此融合形成。若彼此距较远者可形成“双原发癌”或“多原发癌”。食管黏膜鳞状上皮单纯性增生、不典型增生、原位癌甚至早期浸润癌，常是一种连续性存在着的病理组织学变化。即食管鳞癌是由单纯性增生→ 不典型增生→ 原位癌→ 浸润癌演变过程的连续性。食管鳞癌根治术后部分食管“复发”病例属多病灶非同步起源，实则为再发性食管鳞癌。

临床表现

轻微的胸骨后隐痛、轻微梗噎和异物感、类似“咽喉炎样”表现。中晚期患者：进食时胸骨后疼痛、进食固体食物、半流质食物或流质食物梗噎感、明显的局部异物感，非进食时持续性胸骨后疼痛、背部疼痛和/或自觉背部沉重。

食管-支气管瘘发生引起呛咳、咯血、呼吸困难；与转移病灶所存在部位相一致的因占位和浸润而引起的症状；进行性加重的营养不良，明显的瘦体重下降的体重丢失。发生转移时可在体表触及相应的包块和其它的体征。依靠临床表现、食管镜检查及病理组织学检查、钡餐造影（简称钡餐）、胸/或腹部CT扫描、和/或腹部B超扫描对疾病在定性、定位、和定量三方面进行诊断。

食管癌组织学分化程度，分为3级：I级（高分化）、Ⅱ级（中分化）和Ⅲ级（低分化），与食管鳞癌的抗肿瘤药物治疗的综合治疗模式制订十分密切。有学者提出食管癌肿瘤组织细胞EGFR、突变型P53、VEGF等蛋白水平的过表达以及Ki-67高分值(≥45%)等, 做出了一些较为明确的预后提示。突变型P53过表达与食管麟癌对化疗、放疗抵抗密切关联。

临床表现

轻微的胸骨后隐痛、轻微梗噎和异物感、类似“咽喉炎样”表现。

中晚期患者：进食时胸骨后疼痛、进食固体食物、半流质食物或流质食物梗噎感、明显的局部异物感，非进食时持续性胸骨后疼痛、背部疼痛和/或自觉背部沉重。食管-支气管瘘发生引起呛咳、咯血、呼吸困难；与转移病灶所存在部位相一致的因占位和浸润而引起的症状；进行性加重的营养不良，明显的瘦体重下降的体重丢失。发生转移时可在体表触及相应的包块和其它的体征。依靠临床表现、食管镜检查及病理组织学检查、钡餐造影（简称钡餐）、胸/或腹部CT扫描、和/或腹部B超扫描对疾病在定性、定位、和定量三方面进行诊断。

食管癌组织学分化程度，分为3级：I级（高分化）、Ⅱ级（中分化）和Ⅲ级（低分化），与食管鳞癌的抗肿瘤药物治疗的综合治疗模式制订十分密切。有学者提出食管癌肿瘤组织细胞EGFR、突变型P53、VEGF等蛋白水平的过表达以及Ki-67高分值(≥45%)等, 做出了一些较为明确的预后提示。突变型P53过表达与食管麟癌对化疗、放疗抵抗密切关联。

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中晚期五个类型

①髓质型，肿瘤组织向腔内外生长与扩展，管壁显著增厚，且环行浸润食管壁大部或全周。钡造影示呈不同程度狭窄，病灶与食管正常交界处呈斜坡形，管壁不规则；

②蕈伞型，蘑菇状突向食管腔内生长，环周侵犯食管壁部分或大部分。病灶边缘隆起外翻与食管粘膜间形成切迹；

③溃疡型，病灶形成深陷性溃疡，外形不整，边缘隆起，溃疡底部凹凸不平。肿瘤组织环同侵犯食管一部分或大部。切线位见龛影深入食管壁内或突出于食管正常轮廓外，溃疡边缘隆凸者。钡餐造影无明显阻塞；

④缩窄型，病灶向食管壁深层浸润性生长，环行侵犯食管全周，管壁变厚变硬，管腔明显环行狭窄。肿瘤组织内纤维组织向心性收缩，病灶两端食管粘膜皱壁放射状分布，狭窄范围2－3cm，局部粘膜消失或纵行皱装呈束状。边缘光滑，钡剂通过受阻，狭窄上段食管明显扩张；

⑤粘膜下型，病灶侵犯至食管粘膜及粘膜下层，沿管壁向上下两端生长，病变长且其所在部位食管腔较宽，粘膜皱襞增粗或被展平，钡剂分布不均匀，不现则粘膜中断，钡剂通过无明显受阻现象。以髓质型常见，蕈伞型次之，溃疡型再其次，缩窄型少见，粘膜下型罕见，大体分型决定了食管鳞癌综合治疗的模式选择。

超声内镜技术：超声探头获取消化道管壁及周围脏器图像，对食管壁结构进行分辨，判断食管癌浸润程度 。CT检查显示利于判定肿瘤外侵、肝脏及淋巴结转移，明显提高分期准确性。胸腔镜检查及正电子发射体层显像也占具重要作用。

不良预后因素

Ⅲ、Ⅳ期病例；差分化；体重丢失、血色素下降；髓质型和溃疡型；Ki-67≧45%；肝转移病例；流体食物下咽不利病例；食管-支气管瘘；食管-纵膈瘘；大气道受压明显通气障碍者；双源或多源病例。胸上段、颈段合并腹腔转移；胸下段、贲门癌合并上纵膈及颈部转移。

治疗方法

可疑和中度营养不良者，接受权威指南推荐的抗肿瘤治疗同时联合应用营养教育或营养疗法。重度营养不良患者，需要3-5天时间逐步满足肿瘤患者的热量和氮量需求，即可行抗肿瘤药物治疗，并继续联合营养疗法。完成两个治疗周期的抗肿瘤药物治疗后，所有患者要重新系统进行营养状态评估、症状评估、肿瘤病灶的影像学评估等。

营养代谢治疗 据患者进食能力，选用膳食指导或营养教育、特医食品强化、管饲补充营养和静脉营养输注。对于咀嚼吞咽困难、食管-支气管瘘、胃液返流严重患者，采取鼻肠置管饲喂，或联合肠外营养支持。每天两次的有氧运动，每次30分钟左右，可以改善胃肠道和心肺功能、预防或改善抑郁和深静脉血栓。可以联合阻抗运动。

减症治疗 吐粘液状“痰”和咀嚼吞咽障碍源自食管占位局部黏膜表面水肿所致，口含利多卡因与地塞米松混合剂，半卧位姿势咽下，每天5~10次，可以缓解。确定食管气管瘘已形成、胃液返流严重患者或仅饮水进食呛咳，需采取鼻空肠置管。重度进食哽咽和放射性食管炎患者，静注甲强龙4和维生素C、甲地孕酮促食欲。

抗肿瘤药物治疗 可疑营养不良者和部分中度营养不良者，常规参照临床肿瘤学权威指南执行即可。对于重度营养不良和部分中度营养不良患者，据病理组织学诊断及其分化程度、突变型P53表达状况，应用细胞周期特异性细胞毒物，时相移赖给药注药方式。常规联合应用免疫检查点抑制剂，或抗血管生成抑制剂。视营养状况等临床情况同步给与另一种非同一细胞周期的周期特异性细胞毒药物的联合化疗，甚至联合一种细胞周期非特异性细胞毒药物。同步联合应用特定驱动基因的分子靶向药物。PG-SGA评分小于4分,即可实施权威指南推荐的抗肿瘤药物治疗方案。

疗效评估

中重度营养不良者 实施营养代谢治疗和减症治疗保驾下的“改良”的抗肿瘤药物治疗。每2~3个治疗周期完善营养代谢评估、症状评估和肿瘤影像学评估；营养状况PG-SGA评分4 ~8分，实施权威指南推荐下的抗肿瘤药物治疗（或同步联合放疗）联合营养代谢治疗。每2~3个治疗周期，完善营养代谢评估、症状评估和肿瘤影像学评估；营养状况PG-SGA评分0~3分状态下，实施权威指南推荐下的抗肿瘤药物治疗。每2~3个治疗周期，完善营养代谢评估、症状评估和肿瘤影像学评估。凡在抗肿瘤药物治疗期间应用了免疫检查点抑制剂，推荐完成共计两年的治疗疗程。视病灶是否存在等情况。

附：中国科学技术大学附属第一医院肿瘤营养与代谢治疗科简介

2013 年元月中国科学技术大学附属第一医院在西区正式组建国内首支肿瘤营养不良诊疗的整建制专业团队 --- 肿瘤营养与代谢治疗科。具肿瘤内科和临床营养科双重质量管理体系和技术岗位。系国内首支肿瘤营养代谢内科整建制临床团队，团队组成包括：肿瘤内科医师、临床营养医师、临床营养师、公共营养师、临床药师及肿瘤科护师。病区开放床位54张和日间化疗病房，开设肿瘤内科普通门诊、肿瘤营养代谢专病门诊、癌性肠梗阻专病门诊。配备临床营养检测分析仪、人体成分分析仪、能量代谢检测车、肠功能检测生化分析仪等临床营养专业设备和肠内营养配置室。

开展肿瘤内科常规业务：

■ 肿瘤内科常见病及疑难病诊治

■ 肿瘤新辅助化疗、辅助化疗、减积（姑息）化疗

■ 肿瘤生物治疗、靶向治疗及免疫治疗

■ 承接肿瘤药物的临床试验研究

■ 承接肿瘤特定疾病特殊医学配方食品的临床试验研究

■ 晚期肿瘤患者减症治疗及多线综合治疗

专科特色临床业务：

营养不良肿瘤患者抗肿瘤药物治疗（化疗、分子靶向、免疫治疗等）

营养不良肿瘤患者的代谢营养诊断和治疗

晚期难治性食管癌多线药物综合治疗

癌性恶液质逆转治疗

癌性肠梗阻内科诊治

癌性上消化道梗阻内科诊治

诊治癌性急慢性胃瘫

调理肿瘤患者胃肠道功能

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