抽丝剥茧寻病因 迎难而上驱病痛——呼吸与危重症医学科RICU团队救治疑难肿瘤合并多脏器功能衰竭病人

近日，首都医科大学附属北京世纪坛医院上演了一场惊心动魄的生命保卫战，呼吸与危重症医学科联合多学科，齐心协力，抽丝剥茧，成功救治多脏器功能衰竭肿瘤患者，彰显了精湛的专业医技和高效的团队协作。

平静生活被打破，病情急转直下

宫阿姨今年53岁，曾是一位将家中大小事务安排得妥妥当当、尽享天伦之乐的幸福之人。然而，1个月前夜里的一次便血，如同平静湖面上投入的巨石，打破了这份美好与安宁。

家人发现她晕倒后，紧急呼叫120将其送至当地医院。入院一查，血红蛋白仅有60g/L，经过一系列波折，最终确诊为直肠癌。

本以为确诊后能通过积极治疗控制病情，可没想到的是，在当地医院救治期间，宫阿姨的全身情况迅速恶化。咳嗽、无法平卧、恶心、呕吐、腹痛且喘憋等症状接连出现，甚至连进食都成了奢望，当地医院多次下达病危通知。面对如此严峻的状况，家属心急如焚，无奈之下决定北上求医，期望能在医疗资源更丰富的大城市找到一线生机。

宫阿姨所患的是直肠癌，家属首先带她前往了北京某知名肿瘤医院。医生经过全面系统评估后，告知家属虽然肿瘤目前并无远处转移，尚处于早期阶段，但由于宫阿姨同时存在呼吸衰竭、心功能衰竭以及肾功能衰竭等情况，没办法进行手术，建议转综合医院进一步治疗。

世纪坛医院接力，全力评估救治

绝望之际，宫阿姨抱着最后一丝希望来到了首都医科大学附属北京世纪坛医院呼吸与危重症医学科二病区。科主任潘磊和钱进副主任医师，立刻对宫阿姨的病情进行了充分且细致的评估，发现宫阿姨在外院已明确诊断为直肠恶性肿瘤，当下又存在严重呼吸衰竭、慢性肾功能不全，近期还因反复使用造影剂，致使肾功能出现了进行性恶化，同时伴有严重心功能衰竭，情况十分危急，必须马上转入呼吸监护室（RICU）做进一步的救治。

进入RICU后，宫阿姨的状况依旧不容乐观，身体极为虚弱，稍微活动一下就喘息不止，还伴有咳嗽、咳痰、恶心呕吐等症状，甚至近一周都没能进食。她呼吸窘迫，每分钟呼吸次数达到30-35次，已经出现了I型呼吸衰竭，即便初始吸氧浓度达到了50%，血氧饱和度也只是勉强维持在90%左右。

潘磊主任、薛新颖副主任、臧学峰副主任医师等医疗团队成员迅速展开行动，详细询问病史、仔细查看影像资料并认真查阅各项实验室检查结果。经严谨的分析判断，考虑宫阿姨存在急性心力衰竭、急性肾功能不全等问题，当天便为她实施了床旁连续性肾脏替代治疗（CRRT），同时给予抗感染、控制血压、改善营养等一系列支持治疗。

治疗初期，宫阿姨的喘息情况稍有好转，也开始能够进食了，这让医护人员们稍微松了一口气。然而，随着治疗进一步推进，新的问题又接踵而至。宫阿姨依旧反复喘息，氧饱和度还在持续走低，即便在纯氧无创通气支持下，氧合指数也仅有73mmHg，高血压在多种药物联合治疗下依然难以控制，病情愈发危重，治疗效果不佳，整个医疗团队和家属的心再次被重重地揪了起来……

抽丝剥茧寻病因，迷雾之中觅真相

面对如此棘手的病情，医疗团队没有丝毫退缩，而是决定抽丝剥茧，一定要找出隐藏在这些表象背后的“真凶”。宫阿姨首发症状是便血，确诊为直肠恶性肿瘤，可她自诉以往身体一直很健康，为何首诊时就出现了肾功能不全和心功能不全呢？这是萦绕在大家心头的第一个疑问。

再者，宫阿姨存在严重呼吸衰竭，肺部CT提示肺门血管扩张、双下肺后背部有肺实变，心脏也明显扩大，从这些迹象来看，心源性肺水肿的可能性极大。目前经过CRRT治疗后，床旁超声指导的容量评估已达到了治疗目标，心衰也有所纠正，可呼吸衰竭却始终不见好转，这又是为何呢？宫阿姨下肢静脉血栓形成且合并严重低氧，临床上高度怀疑是肺栓塞，但床旁超声却并不支持这一诊断，那到底是不是真的存在肺栓塞呢？更让人揪心的是，伴随整个病情呈现出的诸多复杂证据链，顽固性高血压又成了一大难题，即便使用多种药物联合治疗，收缩压仍能高达200mmHg，这背后的原因到底是什么呢？

查房中，薛新颖副主任提出了这些关键疑问。随后带领臧学峰副主任医师、孙洁主治医师、邓会主治医师等，对继发性高血压的原因以及呼吸衰竭可能的原因进行了系统回顾，认真梳理患者的病情发展脉络。经深入分析，大家意识到当下在筛查呼吸衰竭原因方面，急需排除肺栓塞这一因素，可宫阿姨的肾功能衰竭状况又限制了造影等相关检查的开展，再加上她严重低氧，外出检查风险极高，稍有不慎就可能出现缺氧意外。

经慎重考虑，与家属进行了充分且耐心的沟通后，医疗团队最终决定，在CRRT支持以及转运呼吸机保障下，送宫阿姨去CT室完善肺动脉CT血管造影（CTPA），以明确是否存在肺栓塞。同时，为了弄清楚高血压的原因，还邀请了医学影像科傅岩老师和段永利老师会诊，探讨能否在不增加造影剂使用的情况下，在查看静脉期CTPA时顺便评估动脉期的肾动脉CT血管造影（CTA），这对医生们的专业要求极高，需要对造影检查的各个时相有深刻理解，并且精通造影CT机器的设置。傅岩老师和段永利老师凭借精湛的专业技术，很快给出了肯定答复：可以做到。

CT室医护人员加班加点，迅速为宫阿姨完成了相关检查。检查结果并未发现肺栓塞，可却有了另一个重大发现——双侧肾动脉起始处重度狭窄。医疗团队在自行阅片时还察觉到腹主动脉外膜似乎被厚厚地包裹了，虽然这提示有血管炎的可能，但从临床角度来看又存在诸多不符合之处，还不能就此确诊。

为明确血管炎这一关键诊断，超声科主任刘勇亲自出马，通过超声造影这项先进技术，一锤定音，最终确定宫阿姨的病情符合混合型多发大动脉炎，增厚的血管壁可见II级新生血管，提示病情处于活动期。至此，那个隐藏在肿瘤之下，一直致使宫阿姨病情急速恶化的“真凶”——“大动脉炎”浮出水面，整个病情的脉络也开始逐渐清晰起来。

原来，宫阿姨虽然处于肿瘤早期，但由于常年存在未曾被发现的大动脉炎，造成了双侧肾动脉严重狭窄，进而引发了严重的高血压。而高血压又致使身体出现小创面却大出血的情况，最终导致休克，休克使得原本供血就不足的肾脏迅速出现肾衰竭。大血管炎引发的双侧肾动脉狭窄，进一步导致了肾衰竭、心力衰竭，加重了肺通气灌注不匹配，这才造成了宫阿姨严重的呼吸衰竭。

多学科协作会诊，制定个性化方案

在梳理整个病情的脉络后，潘磊主任、薛新颖副主任都支持在排除感染的情况下激素冲击治疗。很快奇迹发生了，宫阿姨原本处于严重低氧状态，甚至已经濒临气管插管，需要体外膜肺氧合（ECMO）支持的危险边缘，经治疗后，其呼吸衰竭的状况竟迅速得到了改善。

然而，新的挑战又接踵而至。宫阿姨的病情虽然暂时脱离了最危险的境地，但仍然面临着顽固性高血压、心力衰竭以及肾衰竭难以纠正的困境。在这关键时刻，北京世纪坛医院展现出了强大的多学科协作优势。

在医务处的积极协调下，为宫阿姨定制了专属的多学科会诊。风湿免疫科主任王玉华凭借丰富经验，指导优化激素治疗方案，从根源上对大动脉炎进行控制；肾内科张春霞副主任医师精通肾衰竭状态下各类降压药物的调整，与心血管内科王萍副主任医师共同出谋划策，协助进一步优化降压药物的调整，力求稳住血压、改善心衰；血管外科张欢副主任医师从专业角度出发，指出血管炎相关肾动脉狭窄的特殊性，提出有介入干预的必要性，不过也强调时机的把握至关重要，建议先尝试药物治疗后再做评估。

经过一段时间的治疗，宫阿姨的血压在三种药物足剂量联合控制下仍有波动，血压控制不良。医疗团队没有气馁，再次邀请血管外科主任罗小云、张欢副主任医师会诊。专家们反复研讨，结合实际情况，制定了一套精细的治疗计划。终于，在合适的时机成功为宫阿姨置入右肾动脉支架，成功挽救了唯一还有机会改善的右肾功能。

奇迹再次发生，患者在术后第二天心力衰竭症状就明显缓解，血压也较之前有所下降，依靠药物能够稳定控制血压了。在全院多学科的紧密协作下，配合精细的治疗以及护理人员无微不至的照顾，宫阿姨的身体状况一天天好转，最终顺利出院。出院时，她紧紧握住了臧学峰医生的手，感激地流下了泪水：“感谢世纪坛医院在我最痛苦的时候给了我信心及力量，帮我明确诊断，及时救治，感谢呼吸科医疗团队，感谢护理人员……”

病人的认可对医护人员来说是最大的肯定与鼓励。呼吸与危重症医学科作为全院急危重症救治中的重要一环，在潘磊主任的带领下，RICU团队凭借扎实的专业功底和高效的团队协作，在疑难复杂、多脏器功能衰竭患者的救治方面积累了大量宝贵经验，全力为患者生命健康保驾护航。

来源：呼吸与危重症医学科

作者：邓会

荐稿：臧学峰

排版：李春慧

责编：曹翠峰 范晓 张洁

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