易被忽视的腰5横突肥大：Bertolotti综合征

单侧或双侧异常肥大的腰5横突可能会产生一系列临床症状，如1）腰骶部、臀部、大腿后外侧疼痛 和2）坐骨神经卡压症状，称为Bertolotti综合征。该病易被漏诊误诊，下面通过两个病例进行简要介绍。

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病例一

1.1病情介绍

46岁女性，腰痛6个月，右侧下肢放射痛加重，行走困难。疼痛从右臀部放射至脚踝和脚，右脚感觉减退，VAS评分88/100分，腰痛JOA评分为10/29分。直腿抬高实验阳性（40°），右足拇趾背伸力量4/5级。

X线可见患者6节腰椎，MR可见L5/6椎管稍狭窄。CT可见腰6右侧横突肥大，与骶骨形成假关节。

1.2治疗策略和结果

作者先在L6-S1处进行了显微内镜椎管减压，但手术几乎没有效果。

进一步选择性神经根造影成功显示右侧脊神经卡压在椎间孔外区。对右侧L6神经施用利多卡因可完全但短暂地缓解疼痛。认为疼痛是由椎间孔外狭窄引起的神经根撞击引起的。

作者对右侧L6进行椎间孔外减压。患者俯卧，在中线右侧旁开4cm处做2cm长的皮肤切口，依次扩张组织层并使用管状牵开器。用磨钻去除扩大的横突下部、L6体侧壁和骶翼上部，显示L6神经根。手术既缓解了腰痛，也缓解了坐骨神经痛。VAS评分降至10/100分，JOA评分增加到25/29分。右侧拇趾背伸力量完全恢复。

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病例二

2.1病情介绍

36岁女性，腰痛和左下肢疼痛2年。疼痛位于左腿后外侧，仰卧时疼痛加剧。左足拇长伸肌肌力4/5级。腰椎JOA评分18/29分。

X线和CT可见L5椎体左侧横突肥大，与骶骨翼连接。3D-MR在椎间孔外区检测到神经根受压。3D-MR-CT融合影像显示左侧L5神经根肿胀并在腰骶管内卡压。

2.2治疗策略和结果

通过肌间隙入路在L5-S1左侧进行开窗减压，采用传统的开放手术。通过切除L5-S1小关节外侧三分之一，暴露L5椎弓根下缘和S1椎弓根上缘，作为解剖标志。然后，切除L5横突尾部和骶翼头部。骨切除后，切除部分黄韧带，确定L5神经根。探查发现位于第五腰椎横突腹侧的韧带组织（腰骶韧带）将L5神经根压在椎间盘上。在神经根进入腹膜后间隙的地方切除腰骶韧带，实现了神经根的完全减压。

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治疗策略简述

3.1 Bertolotti综合征常见的临床表现是单纯腰痛、不伴有下肢放射痛；少数可表现为髋关节、腹股沟疼痛或典型的下肢放射性疼痛。

当表现为单纯腰痛时，一系列的常规保守治疗措施往往是有效的，这就不涉及严重的误诊或漏诊。

当出现下肢放射痛等坐骨神经表现时，恰巧同时存在腰椎管狭窄/椎间盘突出，容易漏诊/误诊，很可能发生错误的手术策略。

3.2 在明确排除腰椎管内因素后，可在假关节处或椎间孔硬膜外注射类固醇或麻醉药物，如症状迅速缓解，可考虑诊断为Bertolotti综合征。也可通过高分辨率CT或者3D-MR或者3D-MR-CT融合影像沿着可疑神经根从椎管内逐层“跟踪”，要找到在“腰骶管”内神经根受压的部位。

3.3 坐骨神经受压症状的手术方式以单纯减压为主。有通道+显微镜的减压，也有通过脊柱内镜的减压报道。

顽固性严重腰痛，保守治疗无效，严重影响生活治疗，可考虑行脊柱融合手术。

总之，这种“隐秘区”的神经卡压是容易被漏诊误诊的。选择性神经根造影+阻滞、和仔细阅读影像资料，对于确诊Bertolotti综合征引起的坐骨神经症状有帮助。必要时可手术治疗。

来源：脊柱文献速递

作者：河南省人民医院 毛克政

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