病例讨论 | 过敏性休克一例

17:32 患者入室，开放外周静脉，连接心电监护;

17:45 麻醉诱导开始，地米5mg,舒芬太尼20ug,环泊酚25mg,患者意识消失，呼吸通畅，给予罗库溴铵50mg,出现机控下潮气量小，气道阻力大，氧合逐渐下降;

17:48 紧急求助，改手控通气，发现阻力极大，压力达限制40cmH2O，通气量约100ml，听诊双肺哮鸣音明显，氧合逐渐降至62%;

17:53 行气管插管，机械通气。静脉甲强龙80mg推注，经气管导管给予沙丁胺醇4揿。气道压约31cmH2O，指脉氧逐渐上升至100%;

17:55 无创血压65/30mmHg,心率100次/分。给予去氧肾上腺素40ug间断推注，同时泵注去氧肾上腺素，血压未见明显升高。加快补液，羟乙基淀粉500ml快速滴注。

18:05 发现患者前胸部、双侧大腿有片状红色皮疹，怀疑过敏性休克。给予肾上腺素100ug静脉推注，血压迅速升高至220/115mmHg。

18:15 动脉穿刺测压68/42mmHg，核对升压药，给予去甲肾上腺素泵注，间断推注。血压升至80/45mmHg

18:40 汇报三线，加用肾上腺素泵注0.05ug/kg/min ，后血压逐渐升高

18:48 手术开始，气腹后，气道压力26cmH2O

19:00 逐渐降低肾上腺素用药，至停药

19:15 降低去甲肾上腺素用量，血压逐渐稳定

20:38 手术结束,气道压力约20cmH2O

20:50 患者复苏，出现剧烈呛咳，意识较差，给予80mg丙泊酚

21:00 吸痰，吸引出较多浓稠黄黏痰

21:45 患者顺利拔管，意识清楚，氧合可，送回病房。

过敏性休克（anaphylactic shock）： 抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫反应在短时间内发生的一种强烈的累及多脏器综合征，是以IgE为介导的对过敏原的全身性反应，大多数是典型的I型变态反应在全身器官，尤其是呼吸道、循环系统的衰竭。

临床表现：

1.皮肤潮红、瘙痒、风团样皮疹或一过性血管水肿；

2.低血压、心动过速、严重心律失常、循环衰竭；

3.表现为血氧饱和度下降，严重者出现发绀，双肺哮鸣音、气道压升高常提示患者出现支气管痉挛，支气管痉挛常提示过敏严重。

根据严重程度将过敏反应分为4级：

Ⅰ级：仅出现皮肤黏膜症状；

Ⅱ级：出现明显的但尚未威胁生命的症状，包括低血压（低于基础值30%）和机械通气困难；

Ⅲ级为威胁生命的反应，包括严重低血压（低于基础值50%）、严重支气管痉挛；

Ⅳ级为循环无效（心跳骤停或无心输出量的心律失常）

危险因素分析

1.目前没有有效的方法监测所有过敏原，手术室常见过敏原包括肌松药、乳胶、抗生素、阿片类药物、鱼精蛋白、酯类局部麻醉药、血液及血液制品、镇静催眠药、胶体等。

2.加重病情的因素包括哮喘、β受体阻滞剂、血容量不足、椎管内麻醉、内源性儿茶酚胺反应性降低

国内748 篇个案报道共819个过敏反应病例。移除过敏原（57.3%）与吸氧（42.1%）是两大最常用的初始干预措施，紧随其后的是激素（19.8%）与静脉输液（14.9%），只有14.2% 的患者接受了合适的肾上腺素的一线干预。

共580位患者接受了肾上腺素治疗，在儿童组，最常见的用药途径是静脉注射（41.2%），皮下注射 41.2%，只有 7 名儿童（13.7%）接受了肌注。在成人中，静注 46.0%，皮下注射 36.1%，肌注仅占 16.3%。

肾上腺素是抢救过敏性休克的首选血管活性药物！

1. 能够快速逆转休克症状，包括血管舒张、低血压和气道收缩。

2. 通过刺激α和β肾上腺素受体、增加心输出量和提高外周血管阻力来发挥作用，从而改善组织灌注。

过敏性休克肾上腺素推荐用法用量

结论：

1. 一旦初始的复苏有效，对于过敏反应严重程度为1-3级的患者，继续按计划手术并不会带来更差的结局。

2. 严重程度达到3级之后，无论继续还是取消手术，不良结局的发生率都会有所增加。

3. 4级患者常会被取消手术，其并发症也非常高

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