枪击案后，美国各界反思医保体系乱象

枪杀美国联合健康集团旗下联合健康保险公司高管的嫌疑人路易吉·曼焦内（曾译路易戈·曼格昂）目前已被转移到位于纽约的联邦监狱中，并面临多项指控。对于此案，美国民众表现出的更多是对医保公司及本国医保体系的愤怒。美国作为全世界医保系统收费最昂贵的国家之一，人均预期寿命却仅排世界第49名（截至2022年）。为何美国医保体系让民众如此不满？这种长久的愤怒情绪为何没能给医保体系带来变革？枪杀案发生后，美国媒体、相关机构以及业内专家对这些问题展开反思和探讨。

图片说明：12月19日，反对医疗保健系统的美国人站在联邦刑事法院外举行抗议活动。一名示威者手举写有“立刻进行医保改革”的标语牌。（法新社）
联合健康CEO：美国医保系统是几十年来拼凑起来的
美国盖洛普咨询公司本月初发布调查显示，美国人对医保系统的整体评价降至本世纪最低点，只有44%的人对医保系统感到满意，比2020年下降10%。54%的美国人认为医保系统存在“严重问题”，16%的人认为其已处于“危机状态”。
比较突出的问题是美国医保未实现全民覆盖且价格高昂。盖洛普的数据显示，2024年对美国医保覆盖范围作出积极评价的受访者比例仅为28%，对医保价格感到满意的受访者比例仅为19%。目前，美国是经济合作与发展组织（OECD）中唯一一个无论在宪法中还是实践里都没有实行全民医疗保健的国家。
全民医疗保健大致分为3种方式：单一支付者医疗保健指政府使用税收提供给所有公民免费的医疗服务，美国军人和退伍军人可获得此类服务；社会健康保险指每个人都购买保险（通常通过雇主），这些税款进入由政府运营的健康保险基金，覆盖全民，2010年的奥巴马医改计划最初是以此为模型；国家健康保险是指每位公民向公共医疗保险计划缴费，该费用用于支付私人医疗费用。美国公共医疗保险主要包括两个制度：面向65岁以上老年人的美国联邦医疗保险计划（Medicare），以及面向经济困难群体的医疗补助制度（Medicaid）。
那么，当下美国医保的基本构成是怎样的呢？联合健康集团CEO安德鲁·威蒂将美国医疗体系形容为“几十年来拼凑起来的体系”。美国疾控中心今年6月的数据显示，在65岁以下的美国人中，有64%拥有私人医疗保险，28.6%参与了公共医疗保险计划，还有9.1%（约2470万人）并未得到任何医保计划覆盖。通过雇主购买的医保是美国非老年居民最主要的医保来源，覆盖1.78亿人，包括63%的19至64岁成年人。
医保覆盖率低的问题长期困扰着美国社会，重要原因之一就是利益集团长期对政府的游说。20世纪初，关于全民医保的辩论开始出现。1920年，美国医学协会代表大会通过了一项决议，反对在美国实施强制医疗保险，还在全国范围内资助政治宣传活动，将全民医保描述为“危险的布尔什维克计划”，将私人保险塑造为“符合美国价值观”的政策。
1965年7月，社会保障法修正案由时任美国总统约翰逊签署并成为法律，Medicare和Medicaid开始实行，当年81岁的美国前总统杜鲁门成为了Medicare的首位受益人。
美国《纽约时报》报道称，上世纪80年代的新自由主义改革中，里根政府削减公共医疗投资，并降低医疗医保行业监管，导致股东驱动、营利性的“管理式医疗”全面兴起。此后，医疗健康行业逐渐成长为美国垄断程度最高、利润最丰厚的行业之一。2010年，经过激烈辩论，奥巴马推行的《平价医疗法案》正式成为法律。“奥巴马医改”虽然扩大了保险覆盖人群，但医疗质量却进一步降低，使得民众对其评价褒贬不一。
患者：没有人应该同时与癌症和保险作斗争
据美国《华尔街日报》报道， 2023年全国医疗保健支出同比增长7.5%，达到4.867万亿美元，即人均14570美元，约占美国国内生产总值（GDP）的20%。美国劳工部9月发布的数据显示，去年美国人的支出中约有8%用于医疗保健。美国人2023年在医疗保险上的平均花费约4000美元，占医疗保健支出中的最大份额。在美国，医疗负债在各个年龄段和收入群体中都普遍存在。美国医疗非营利组织凯泽家庭基金会发文称，截至2021年，美国约有2000万人背负医疗债务，其中约有300万人的医疗债务超过1万美元。
造成高昂医保价格的因素有很多。首先，由于劳动力短缺和高流动率等因素，医院为医生和护理人员等员工支付了更高的工资。医院之间的整合和兼并也推高了价格。其次，免赔额也在上升。这是指由保险人和被保险人事先约定，损失额在规定数额之内，被保险人自行承担损失，保险人不负责赔偿的额度。根据凯泽家庭基金会的数据，单靠雇主出资购买的保险为自己投保的工人平均免赔额为1787美元，比10年前上涨了约47%；而为家庭投保的工人平均免赔额在3000到4000美元之间。
但是，美国医生也感到为医疗系统的问题“背了锅”。“医生对医疗系统的厌恶几乎和你一样。”美国新闻评论网站Vox报道称，医学教育的高成本使得美国医生普遍依赖高薪资来偿还教育贷款。与此同时，他们在工作中也不得不面临与私人保险公司打交道、处理索赔和拒赔业务等额外工作。
“拖延、拒绝、辩护”（Delay，Deny，Defend），这是警方在12月4日的枪击案现场遗留的子弹上发现的字样，同时这也是一本2010年出版的、批判美国保险行业盲目追求利益行为的书籍标题。《纽约时报》报道称，许多美国人都很熟悉这几个词，因为在与保险公司打交道时，除了常规的就诊之外，几乎任何事情都要遭到“拖延”和“拒绝”。
一位网民在枪击案新闻评论区留言称：“我是一名急诊室护士，我看到垂死的病人被保险公司拒赔，让我觉得恶心。”还有一位用户写道：“我每月为医疗保险支付1300美元，免赔额为每年2.3万美元。而当我达到免赔额时，他们又拒绝了我的索赔。”
据《华盛顿邮报》报道，虽然国家官方数据难以获取，但医生们表示，医疗保险公司拒绝患者的医疗费用报销申请的潮流正在上升。与此同时，保险公司也越来越多地要求医生在提供治疗之前先获得批准，这导致患者的治疗延误。一些患者表示，保险公司往往在没有任何解释的情况下拒赔，拒绝信仅提供寥寥几句理由，如“这在医疗上并非必要”。纽约社区服务协会副主席本杰明认为，这种不公开透明的做法是人们对医保巨头如此愤怒的主要原因。
病人同时承受病魔和保险公司的双重折磨是在美国经常出现的情况。据美国有线电视新闻网（CNN）报道，26岁的苏卡拉斯3年前被诊断出患有白血病。她震惊地发现，保险公司为她支付药物款项的同时，还需要她自己支付每月1.3万美元的“共付款项”。刚刚从大学毕业的苏卡拉斯无法负担这笔钱，因此被迫3个月没有用药，最后通过援助计划才获得了药物。她感慨：“没有人应该同时与癌症和保险作斗争。”
据《环球时报》特约记者了解，很多时候医院和保险公司声称可以覆盖的服务，最后还是会生成一定的共付款项。有时通过申诉可免除共付款项，有时则不可以，具体规则非常复杂。如果金额并非完全超出负担范围，当地人基本都会选择不与保险公司“纠缠”。此外，不少在美国的外籍人士为避开医疗系统的“坑”，会刻意选择回老家时顺便治病，还有不少美国人会专门去国外做手术，并称之为“医疗旅游”。据《华盛顿邮报》报道，仅少数患者对医保不合理的报销决定提出上诉，大部分人都被医学术语复杂性和医保官僚体系吓退。
“健康巨头”获益最多？
“谁从美国令人困惑的医疗保健系统中获益最多？”英国《经济学人》刊文称，虽然民众的愤怒通常集中于制药公司和医院，但过去十年中，包括联合健康等医疗保险公司在内的“健康巨头”（Big Health）悄然增加了它们在美国医疗行业中的存在。它们不生产药，也很少治疗患者，而是担当着中介、药品分销商、药品福利管理商（PBM）等角色，触角遍及整个医保行业。以美国三大PBM为例，它们分别由联合健康、西维斯（CVS）和信诺保险拥有，共同处理了美国人80%的处方。
就拒绝理赔的相关指控，联合健康发布声明称，该公司90%的索赔申请都是在提交时就被批准并支付的，而出于医疗或临床原因，约0.5%的申请需要进一步审查。今年10月，美国参议院常设调查小组的报告显示，联合健康及其他医疗保险公司一直在使用人工智能工具来拒绝一些患者的索赔。外科医生马修斯表示：“这（拒赔现象）不只存在于联合健康保险公司，实际上所有保险公司都差不多。”
“令人惊讶的是，即使是那些从这个行业中获利的人，也越来越对其感到不满。”美国全国公共广播电台报道称，联合健康集团CEO威蒂日前在《纽约时报》刊文称：“我们理解大家对于建立一个对每个人都更有效的医保系统的愿望……医疗系统存在缺陷，让我们来修复它。”