美国肩肘治疗师协会关于解剖型全肩关节置换术康复的共识声明

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解剖型肩关节成形术（ATSA）是肩袖完整、关节盂骨足够容纳假体关节盂植入的患者的黄金标准肩关节置换术。

自Charles Neer II医学博士和治疗师Mary Hughes于26首次描述ATSA和该手术的康复以来，手术技术、假体组件和康复过程发生了许多变化。随着手术程序的修改，需要不断更新康复指南。最近的一项系统综述表明，在ATSA之后的康复过程缺乏一致性。自本综述以来发表的10篇文章也表明，尽管是由内容专家撰写的，但在吊带使用、活动范围（ROM）和加强建议方面存在差异。治疗师必须了解当前研究和手术技术的影响，以提供安全有效的康复策略。

了解ATSA手术程序对于规划和执行术后康复至关重要。

解剖肩关节置换术主要是一种软组织手术。肩胛下肌（SSc）、肱二头肌肌腱和任何包膜挛缩的精细手术治疗都是手术的关键要素，对术后康复具有重要意义。

ATSA后肩胛下肌功能障碍导致更高程度的疼痛、不稳定和缺乏最大主动内旋（IR）；因此，在术后康复阶段，保护正在愈合的SSc必须是首要目标。

通过使用吊带或肩部固定器，有助于在ATSA后愈合的早期阶段保护SSc。使用带有外展枕楔的中性旋转吊带与传统的IR吊带相比，ATSA后1年内的ER（外旋）和内收运动更好，术后2周的夜间疼痛更低。

通过限制肌肉的主动收缩来防止肌肉力量拉动肌腱愈合部位，以及通过拉伸肌腱来限制被动张力，也可以保护愈合的SSc。只有当术后修复或愈合组织的强度明显大于康复策略施加的压力时，康复才是安全的。在获得和维持手术中获得的ROM增益与软组织愈合的需要之间存在微妙的平衡。过度保护性康复可能会导致僵硬，而过度激进的康复可能会损害SSc愈合，导致肩部稳定性和功能降低。通过缓慢推进阶段性ROM目标，通过限制重复活动控制次最大载荷力，避免可能对修复的结构完整性造成过大压力的力，可以避免潜在的伤害力。

影响愈合和负荷进展的患者特征包括年龄、吸烟、合并症（骨质疏松症、糖尿病、肥胖、血管疾病、代谢受损）和药物（皮质类固醇、免疫抑制剂），这些都会对愈合过程产生负面影响。在进行ROM和强化练习时，应考虑这些伴随因素。

根据愈合时间框架和调查结果，康复分为3个阶段，每6周为一阶段。

建议的康复指南应结合外科医生的意见来实施，以确保推荐的参数符合外科医生的偏好，并考虑到患者特有的变量。康复阶段的进展应基于愈合时间框架以及患者在每个阶段达到的里程碑。建议使用经过验证的患者报告结果指标。

第一阶段

从术后第1天开始，持续到术后第六周结束。在恢复的早期愈合阶段，需求的层次是保护SSc。ASES关于吊带使用的调查显示缺乏共识，尽管大多数外科医生更喜欢使用吊带或肩部固定器4-6周。

共识建议与转诊外科医生合作，使用带外展枕头的吊带4-6周。如果在家里取下吊带，肘部应保持在侧面，上肢仅用于最基本的ADL，并始终遵守ER的限制。建议在夜间睡眠时使用吊带，以防止在第一阶段出现不必要的ROM。

ASSET共识声明建议小结节截骨术式手臂放在侧面最多外旋30°，SSc肌腱切开术和剥离手术时采用较慢的方法，外展90°时不要外旋在第一阶段。康复专家应与转诊外科医生协商，以确定在手术室观察ER的“安全区”，以确保30°限制对患者来说是合适的。

外科医生可以选择手术确定的安全区ROM，而不是一致的移动性建议。

外旋ROM应使手臂支撑在肩胛骨平面内），因为肱骨头位于该平面内的关节盂中心，从而减小愈合中的前关节囊与SSc的应力。

患者自我被动外旋的体位，坐位比仰卧位更佳，能更好的支撑，减少疼痛。

有两种方法可以进行外旋的被动训练，A是健手辅助，B是旋转躯干。

共识建议在第1阶段肩前屈允许被动运动至120°，同时强调避免过度用力或超压的重要性。

在这个恢复阶段应避免肩胛骨固定，这样肩胛骨节律才能自然发生，从而避免对愈合的SSc肌腱造成压力。

已证明可接受的低SSc肌电图活动（最大自主收缩小于15%）的被动前屈方法（下图）。仰卧位的辅助前屈则高于这一推荐水平（24%）。

作为第1阶段运动，允许通过完全活动范围进行主动肘关节放松和伸展，以使愈合的肱二头肌肌腱保持完全的活动性。肱二头肌的短头和肱肌的负荷共同分担这一运动；因此，主动肘关节屈曲不会危及肱二头肌肌腱固定术的愈合，但根据ASES调查共识，应在12周内避免严重阻力。应进行腕关节和手部主动ROM，以促进循环，防止手术上肢远端肿胀，并应开始主动肩胛骨回缩，以优化关节盂姿势，克服休息时在肩带上不舒服的静态姿势。

在这个阶段，温和的科德曼摆锤运动被推广为一种放松肩部肌肉、促进关节液循环和改善提升被动ROM的方法。

患者必须接受有关ER和前屈的ROM限制的教育，以及限制主动抬高、内旋抗阻、术后上肢负重和举重的活动指南。在特定的有限运动弧内，手臂位于侧面的ER可以是主动的，也可以是被动的，因为手术期间后肩袖不会受损。

绝对预防措施包括避免ER超过手术中观察到的安全区，外展90°时外旋、将手放在背后。ASES和ASSET实践模式调查达成共识，在第一阶段只允许手向后别到股骨大转子。

第二阶段

从7周开始到12周结束，在此期间的主要目标是逐渐恢复活动能力。ROM练习应该是超过第一阶段预防范围限制的温和被动伸展，然后逐渐发展为主动辅助ROM，然后达到预期的活动能力。预期ROM因ATSA术前诊断而异。接受ATSA治疗骨关节炎的患者预后最好，可能达到肩胛骨平面前屈140-150°，肩0°时50-60°ER，IR到上腰椎。相比之下，如果对类风湿性关节炎、创伤后关节炎或脱位性关节病进行ATSA，ROM期望值较低。考虑到预期结果的这些差异，康复专家应尽量在12周内实现ROM目标，同时

愈合关节囊和SSc肌腱是柔韧的，尽管避免过度超压以实现ROM仍然很重要。

一旦活动能力恢复，建议采用Jackins主动抬高疗法。29这种疗法包括让患者首先将手臂的重量控制在90？在仰卧位抬高，然后从这个平衡位置开始积极地通过增加肩部抬高的弧线移动

当患者能够控制仰卧时的整个仰角时，床头逐渐倾斜到更垂直的位置，最初弯曲肘部，为肩部提供更短的杠杆臂。

ASES和ASSET专家达成共识，肩0°位拉伸ER可以安全地进行到60？，并将肩胛平面外展角度增加到90°拉伸ER,但不应超过60？以防止过度的SSc应变。ASES调查显示，在恢复的这个阶段，大多数外科医生允许背部逐渐进行IR，而ASSET调查则更加谨慎，大多数人同意将运动限制在骶骨上。所有从业者都同意，功能性IR向上运动应该缓慢而渐进地进行。

由于有愈合的关节囊，关节松动术只应在需要时用于疼痛调节，。ASSET的共识是，在第二阶段不需要进行负重和非负重姿势的闭环锻炼；然而，三角肌、肩袖和肩胛肌的激活允许以手臂的重量作为阻力来抵抗重力。

第三阶段的康复从手术后12周开始。

对于许多活动目标较低的患者来说，如果个人目标已经实现，这个恢复阶段将建议他们继续进行温和的伸展运动。

具有更高目标的患者将受益于持续的强化，包括肩袖、三角肌和肩胛稳定肌，并在术后第4个月开始提前恢复运动。

ASES和ASSET调查达成共识，在这个阶段，患者可以在没有ROM预防措施的情况下在所有平面上伸展，并恢复可耐受的运动，努力实现与患者目标一致的活动能力。ROM和功能改善主要发生在6个月后，尽管力量将在肩关节置换术后2年内继续发展。外科医生对ATSA后恢复运动的建议存在适度差异。游泳、高尔夫、骑自行车和一般体能训练是ATSA后患者最常享受的活动，89%的患者在手术后平均2.8年内参与某种形式的运动。使用轻手重量和/或弹性带阻力可以逐渐加强锻炼。允许恢复重量训练，建议将重量保持在冠状面前方平面和肩部以下，使用较轻的重量和较高的重复次数。大多数接受调查的康复专家表示，目前允许进行闭环活动，包括木板、瑜伽和四足运动。允许逐渐恢复到之前的活动水平，如高尔夫、网球和游泳，在术后第6个月之前限制完全恢复比赛，以使SSc成熟愈合。

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